射血分數正常心力衰竭的中醫治療進展

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射血分數正常心力衰竭(HF-PEF)又稱舒張性心力衰竭，主要是指在心室收縮功能正常的前提下，心室的順應性以及松弛性出現減低，導致心室的充盈壓升高、充盈量減少，最終導致肺循環以及體循環淤血綜合征的出現[1]。2010年《射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識》采用射血分數保留的心力衰竭(HF-NEF)和射血分數降低的心力衰竭(HF-REF)取代舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭[2]。一般來說，射血分數正常心力衰竭指傳統概念上的舒張性心力衰竭[3]。2016年，歐洲心臟病學會(ESC)心力衰竭指南，依據左室射血分數(LVEF)不同，將心力衰竭分為3類：射血分數降低的心力衰竭(LVEF<40%)、射血分數中間值的心力衰竭(HFmrEF，LVEF 40%～49%)和射血分數保留的心力衰竭(LVEF≥50%)[4]。目前西醫在臨床上還沒有針對射血分數正常心力衰竭療效確切的特效藥物，其治療措施包括3個方面：①對癥治療，緩解肺循環和體循環淤血的癥狀和體征；②針對病因和誘因的治療，積極治療導致舒張功能不全心力衰竭的危險因素或原發病，如高血壓、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、糖尿病及心動過速等；③針對病理生理機制的治療[5]。研究表明，中國人群心力衰竭發病率為每千人0.7～0.9人，每年新發心力衰竭病人50萬例，慢性心力衰竭目前5年病死率高達60%～80%，與常見惡性腫瘤如乳腺癌、大腸癌等相仿[6]。舒張性心力衰竭病人占總心力衰竭病人的50%，而且發病率隨著年齡的增加而增加[7]，且多發于老年群體，平均年齡為80歲，90%的病人年齡>60歲，并以女性多見，易伴隨多種合并癥，如高血壓、肥胖、代謝綜合征、腎功能不全和心房顫動等[8]。目前中醫藥在舒張性心力衰竭的治療上已經取得了一定的成果。

1 病因病機

中醫學沒有關于心力衰竭的記載，根據其臨床表現可歸屬于“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”“胸痹”等范疇。目前對心力衰竭形成了較為統一的認識，認為本病的主要病機是本虛標實，病位涉及心、腎、肺、脾諸臟，病理因素多為痰飲、水停、瘀血等。在此基礎上，各臨床醫家結合自己長期的臨床實踐，又有各自不同的認識。佟雪等[9]認為，心力衰竭主要是以虛為本，如虛衰心陽，必定會使血氣運行障礙，久之造成血脈瘀堵，再加之“血不利則為水”而出現水飲內停諸癥，其病機主要是陽虛水泛、氣虛血瘀以及水血同病，其中最主要是陽虛水泛。杜小杰等[10]認為心力衰竭的發生與“心氣之動力與脈道之順應性”下降有關，心室舒張功能的發揮依賴于心之陽氣的充盈作用，而經脈之血循環不休，亦依賴于脈道之氣的推動，當心之陽氣不足時則會出現心臟舒張功能下降，脈氣推動血運無力，則會導致血瘀水停，加重心臟的負荷，從而出現一系列喘息水腫、心悸等癥狀。李鶴等[11]認為病機多因宗氣不足，不能主心脈司呼吸，氣虛下陷所致。在宗氣虛基礎上，伴有瘀血、痰濁、水濕互阻。王歡等[12]認為，舒張性心力衰竭為本虛標實，氣虛、陽虛為病理基礎，瘀血、水飲、痰濁內停為主要病理產物，病位在心，又不止于心，心腎有著密切關系，心陰陽虛損，日久必累于腎，而致腎陰陽虧虛。心腎陽虛，主水無權，陽氣不足，則不能溫胞脾土，脾陽不足，不能布散水氣，水凝而為痰邪，從而阻滯氣機運動，使機體氣血運行不暢，水濕泛溢，而發腰膝酸軟、畏寒肢冷、尿少浮腫等癥。唐蜀華認為舒張性心力衰竭以心肺為主，心肺同居上焦，心主血而肺主氣[13]。各種原發病直接或間接損傷“心主血”功能，導致心氣不足、心血瘀阻。肺主治節有助心行血之生理功能，心血瘀阻久則累及肺臟，營運過勞，肺氣必虛，漸而肺失治節，肺氣郁滯，最終血瘀水停。綜合各醫家的觀點，心力衰竭發生的主要病機是心虛，累及肺、腎等臟，導致血瘀、痰濁、水停等相互作用。

2 辨證分型

目前對于舒張性心力衰竭辨證分型的研究比較少，也沒有統一的分型標準。常見證型主要為氣陰兩虛、氣虛血瘀、脾腎陽虛、痰濁壅阻等。鄧樂巧等[14]對86例心臟舒張功能不全病人的四診資料進行收集分析后結合臨床，認為心臟舒張功能不全病人應分為4個證型：①心脾兩虛、氣血虧虛型；②心腎陽虛、痰瘀水互結型；③肝腎陰虛、肝陽上亢型；④脾胃氣虛、痰濁中阻型。楊海燕[15]通過對837例心臟舒張功能不全的病人進行中醫證候分布規律的調查和研究，結合中醫基礎理論及臨床實踐經驗，認為心臟舒張功能不全的中醫辨證分型可分為5個證型：①肝腎陰虛、肝陽上亢；②心腎陽虛、水瘀互結；③脾胃氣虛、痰瘀互結；④心腎不交、氣陰兩虛；⑤心脾兩虛、氣血虧虛。李曉[16]將本病分為2個證型：①氣陰兩虛、痰瘀互結型；②陽氣虛衰、痰瘀阻滯型。黃孟龍[17]研究結果顯示，舒張性心力衰竭病位在心，與腎、陽虛、氣虛、痰、熱、血瘀證素有緊密相關性，將本病分為5個證型：①心氣不足證；②心腎陽虛證；③痰阻心脈證；④心火充盛證；⑤心脈瘀阻證。

3 治則治法

目前中醫主要以益氣活血、養陰溫陽、化痰利水之法治療舒張性心力衰竭，又因氣虛血瘀始終貫穿舒張性心力衰竭全程，故益氣活血是其基本治療原則。

3.1 益氣活血 康素嫻等[18]將86例氣虛血瘀型舒張性心力衰竭病人隨機分為對照組和參附組，結果顯示參附組病人的舒張早期二尖瓣血流峰值較對照組升高，E峰減速時間、等容舒張時間較對照組下降，血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平較對照組降低，6 min步行距離較對照組升高，舌質暗紫和脈象結代改善。杜小杰等[10]選擇120例氣虛血瘀型慢性舒張性心力衰竭病人，隨機分為兩組各60例，對照組在常規抗心力衰竭西藥治療的基礎上予安慰劑治療，治療組在常規抗心力衰竭西藥治療的基礎上予益氣化瘀沖劑(黃芪60 g，紅參15 g，川芎15 g，水紅花子15 g，桂枝10 g，澤蘭30 g，炙甘草10 g)治療，8周為1個療程，1個療程以后評估兩組臨床療效及安全性，結果顯示治療組心功能療效、中醫證候療效、心臟彩超E/A檢測、6 min步行試行走距離與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。王嵩[19]將60例氣虛血瘀病人隨機分為對照組和試驗組，對照組給予基礎西藥治療，試驗組在對照組基礎上給予芪藶強心方(黃芪30 g、熟附子片10 g、人參12 g、丹參15 g、葶藶子30 g、澤瀉10 g、紅花12 g、玉竹10 g、陳皮12 g、桂枝12 g、香加皮10 g)治療，兩組均連續治療3周，觀察臨床癥狀改善情況及心功能、B型利鈉肽(BNP)、心臟超聲相應指標變化情況，結果表明芪藶強心湯不僅可以改善病人臨床癥狀，提高病人的生活質量，還可以提高心功能，降低心肌損害。宋建廣等[20-21]也通過臨床研究發現芪藶強心膠囊輔治舒張性心力衰竭效果明確，可明顯改善病人的心功能，提高生活質量，且無不良反應。

3.2 養陰溫陽 肖嬌[22]選取60例慢性舒張性心力衰竭病人，隨機分為治療組和對照組，治療組在常規西醫治療的基礎上加用益氣復脈膠囊(主要成分：紅參、麥冬、北五味子)口服，6個月后，治療組顯效例數較對照組明顯增多，治療組左室重量指數、舒張功能改善較對照組明顯，說明益氣復脈膠囊能有效抑制心室重構、改善舒張功能。宮麗鴻等[23]將160 例舒張性心力衰竭病人隨機分為兩組，均予以西藥常規治療。治療組在此基礎上加用益氣養陰活血中藥湯劑(太子參15 g，生地黃15 g，麥冬20 g，丹參15 g，百合30 g，黃芪15 g，當歸10 g，益母草20 g，川芎20 g，赤芍15 g)口服，檢測兩組治療前后血清內皮素(ET-1)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平，結果顯示治療組ET-1和AngⅡ表達水平較對照組顯著降低。那日等[24]將60例舒張性心力衰竭病人隨機分為A組和B組各30例，A組采用常規西藥治療，B組加用益氣溫陽為主的中藥，升陷湯/生脈散為基礎方(黃芪50～70 g，黨參30 g，山萸肉30 g，五味子20 g，麥冬15 g，川芎20 g，桔梗15 g，枳殼15 g，赤芍 20 g)，血瘀者加桃仁、紅花，痰多者加半夏、葶藶子，汗出者加煅牡蠣，水腫者加茯苓、白術，失眠者加龍骨、牡蠣治療，治療后兩組射血分數、左室舒張末期大小、心功能分級、6 min步行距離、BNP水平、生活質量評分比較，差異有統計學意義(P<0.05) 。證明益氣溫陽類中藥治療慢性舒張性心力衰竭可以改善病人的生活質量，提高運動耐力。胡曉貞[25]將舒張性心力衰竭氣陰兩虛型病人61例隨機分為對照組和治療組，兩組均采用西醫常規治療，治療組在西醫治療基礎上加用養陰方劑舒心方(黃芪、麥冬、玉竹、赤芍、丹參等組成)治療，結果顯示加載養陰法能夠進一步增強療效，與常規西藥治療有協同作用，對舒張性心力衰竭癥狀體征及NT-proBNP水平均有明顯改善。楊麗雯[26]將69例射血分數正常心力衰竭脾陽虛病人隨機分為兩組，在一般治療基礎上，對照組予西藥治療，治療組予西藥、附子理中湯加減水煎內服治療，8周為1個療程，觀察治療前后中醫臨床癥狀體征、心功能分級、6 min步行試驗及心臟彩超等指標的變化，結果證明采用具有溫陽健脾作用的附子理中湯加減較單純西藥治療能明顯改善病人臨床癥狀，提高病人運動耐量及心功能，改善預后。

3.3 化痰利水 佟雪等[9]將80例慢性心力衰竭病人隨機分為治療組及對照組各40例，對照組給予常規西藥治療，治療組在此基礎上應用桂甘利水湯(桂枝12 g，炙甘草6 g，葶藶子10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，當歸8 g)治療，比較2組的臨床療效，發現治療組治療后生活質量評分顯著優于治療前及對照組(P<0.05)；治療組總有效率為97.5%，對照組總有效率為82.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。于戰能[27]將88例舒張性心力衰竭病人隨機分為兩組，對照組經臨床常規西醫治療，研究組在西醫治療基礎上加用中醫桃紅四物湯、苓桂術甘湯，兩組均連續治療8周，結果顯示研究組舒張性心力衰竭臨床總有效率為90.91%高于對照組的70.45%(P<0.05)。趙紅[28]將84例舒張性心力衰竭病人隨機分為治療組和對照組，對照組采用常規西藥治療，治療組在對照組基礎上加服益腎疏肝、活血利水方藥(淫羊藿15 g，黨參20 g，黃芪30 g，生地10 g，丹參15 g，川芎10 g，葶藶子15 g，益母草30 g，柴胡12 g，枳殼10 g，香附10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術10 g)，結果顯示治療組的心功能明顯改善，同時能減輕應用西藥導致的不良反應。

3.4 軟堅散結 原靜等[29]認為，益氣活血化痰之法雖能令癥瘕形成的速度減慢，但已成之集聚不消，則氣血運行仍不得通暢，痰瘀形成之根本則不能除，只有在益氣活血化瘀通絡治療中結合軟堅散結之法，令積證得消，痰瘀無以化生，則氣血自然通暢。黃芪等[30]將36例舒張性心力衰竭病人隨機分為對照組和治療組，兩組均采用常規治療方法，治療組聯用新生脈散片(黃芪、黨參、澤瀉、三棱、莪術、炙鱉甲、麥冬、刺五加)，隨訪6個月，結果顯示治療組臨床癥狀明顯優于對照組(P<0.05)。王恒和等[31]對62例舒張性心力衰竭病人進行治療，發現新生脈散片治療的總有效率為93.75%，治療效果顯著，對心功能有明顯的改善作用。

4 小 結

目前，中醫藥在治療舒張性心力衰竭方面已經取得了一定的進展，積累了一些經驗，但仍面臨著許多問題，存在一些不足。首先，最重要的是缺乏系統科學的研究方法和統一公認的診斷分型標準，治療經驗得不到推廣和認可；其次，研究的樣本量大多較小，缺乏大規模和長遠的研究。現階段，最重要的就是確定統一的辨證分型標準，規范臨床辨證論治用藥，用系統、科學的方法進行研究觀察，同時關注病人的生活和生存質量，充分發揮中醫藥的優勢。相信，在不久的將來，中醫藥治療會成為更多心力衰竭病人的選擇。