血滯通膠囊聯合阿托伐他汀治療高脂血癥合并脂肪肝的療效觀察

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隨著人們生活水平的不斷提高及膳食結構的改變，人群高脂血癥及脂肪肝發病率與合并發病率均逐年增多，而高脂血癥與脂肪肝有密切聯系[1]。他汀類藥物是治療高脂血癥的首選藥物，但是不主張同類藥物合用；在中西醫結合思路下已有文獻報道血滯通膠囊聯合阿托伐他汀鈣片治療高脂血癥取得滿意療效[2]。但是二者聯合治療高脂血癥合并脂肪肝的臨床報道較少。本研究旨在探討血滯通膠囊聯合阿托伐他汀鈣片治療高脂血癥合并脂肪肝的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2016年12月我院心內科門診高脂血癥合并非酒精性脂肪肝病人100例，年齡30～70(52.3±6.9)歲；男70例，女30例。高脂血癥診斷標準[3]：血清三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L，總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)：男≤1.04 mmol/L，女≤1.17 mmol/L。非酒精性脂肪肝影像學診斷標準[4]，規定具備以下3項腹部超聲的兩項者為彌漫性脂肪肝：①肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟；②肝內管道結構顯示不清；③肝臟遠場回聲逐漸衰減。CT診斷脂肪肝的依據為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比<1.0。其中，0.7<肝/脾CT比值<1.0者為輕度，0.5<肝/脾CT比值≤0.7者為中度，肝/脾CT比值≤0.5者為重度脂肪肝。納入標準：①高脂血癥合并脂肪肝為必備條件，且肝功能均正常；②合并有高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病者，病情穩定、無嚴重器官功能障礙；③治療期間規律服用研究藥物，不合用其他調脂藥物；④排除合并惡性腫瘤、腎病綜合征、甲狀腺功能異常、家族遺傳性高脂血癥、妊娠和哺乳期婦女、活動性肝炎、精神病及服藥依從性差的病人。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。兩組性別、年齡、病情嚴重程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在嚴格遵循低鹽低脂飲食、戒煙酒及適當運動等改善不良生活方式的基礎上，對照組給予阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，規格20 mg，批號R90914)20 mg，每日1次；觀察組在對照組基礎上加用血滯通膠囊(吉林東方制藥有限公司，批號20160803)，每次2粒，每日3次，飯后服藥；均連續治療8周。比較兩組治療前后TG、TC、LDL-C、HDL-C水平及脂肪肝的影像學改變，并觀察不良反應。

1.3 療效評定標準 根據高脂血癥治療效果評定標準[3]，顯效：TC下降≥20%，或TG下降≥40%，或HDL-C上升≥0.26 mmol/L；有效：TC下降10%～19%，或TG下降20%～39%，或HDL-C上升0.104～0.25 mmol/L；無效：治療后未達上述標準。B超和CT現已成為診斷脂肪肝的主要方法，而CT值檢測結果可做定量分析，故CT診斷脂肪肝的準確性優于B超，本研究脂肪肝數據以CT值為標準。脂肪肝效果評定標準(CT)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，顯效：肝臟CT顯示脂肪肝消失或下降兩個級別(重度轉為輕度)，血脂恢復正常或改善率≥50%；有效：肝臟CT顯示脂肪肝明顯好轉或下降1個級別(重度轉為中度，中度轉為輕度，輕度恢復正常)，血脂下降≥30%；無效：肝臟CT顯示脂肪肝表現無變化，血脂無明顯改善。

2 結 果

2.1 兩組治療有效率比較 觀察組治療后高脂血癥顯效34例，有效14例，無效2例，總有效率96%；而對照組治療后高脂血癥顯效31例，有效12例，無效7例，有效率86%；兩組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組脂肪肝消失35例，明顯改善12例，無效3例，總有效率94%；對照組脂肪肝消失28例，明顯改善12例，無效10例，總有效率80%；兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組血脂水平比較(見表1)

表1 兩組血脂水平比較(±s) mmol/L

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 脂肪肝CT影像學改變典型圖像(見圖1)

圖1 脂肪肝CT影像學改變典型圖像

2.4 兩組不良反應發生情況 對照組出現1例轉氨酶輕微升高，2例腹脹，無惡心、嘔吐等不良反應，不良反應發生率為6%，未停藥，腹脹自行消失，2周后復查肝功能轉氨酶恢復正常；無肌肉痛等其他不良反應。觀察組無不良反應出現。

3 討 論

高脂血癥特點為高發病率[5]、愈加年輕化[6]，高脂血癥與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發病相關，目前我國成人高脂血癥的治療率及控制達標率仍相對較低，因此高脂血癥的防治工作有待加強[7]。高脂血癥的治療尤其是藥物治療已成為目前研究的重要課題。強化他汀治療的臨床結果顯示可使ASCVD事件危險性減低，但獲益絕對值小，全因死亡亦未下降[8]。聯合應用調脂藥物可能是今后血脂異常治療的新趨勢，聯合治療優勢在于提高血脂控制達標率，同時減少不良反應發生；目前國際國內指南均不主張他汀類同一類藥物合用，多由他汀類與另一種作用機制不同的調脂藥組成，有研究顯示ASCVD極高危病人及慢性腎臟疾病(CKD)病人采用他汀與依折麥布聯用可降低心血管事件而推薦了中/低強度他汀與依折麥布聯合治療[7]，但二者聯合治療結果與強化他汀治療結果類似[9]。糖尿病合并血脂異常者如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，也推薦了可采用他汀類與貝特類藥物聯合應用[7]。目前由于證據不多，推薦的聯合調脂方案較少，指南還沒有推薦中西藥物聯合的標準藥物合用方案。

高脂血癥與脂肪肝發病密切相關[1]，血脂指南或者脂肪肝診治指南均沒有專門涉及這種合并狀況的標準治療方案推薦，所以是值得臨床探討的新問題。本研究采用中成藥血滯通膠囊聯合阿托伐他汀鈣片治療與單用阿托伐他汀鈣片治療比較，發現無論在血脂異常的改善，還是脂肪肝的影像學逆轉，中西藥物聯合的效果均更優，且副作用不明顯，與部分研究結果一致[2，10-13]，初步說明這兩種藥物聯合治療不論對單純的高脂血癥、單純脂肪肝還是高脂血癥合并脂肪肝均比單獨應用他汀的效果更好，且副作用更少。有研究顯示，增大他汀劑量未能使LDL-C達標率增加[14]，因此中西藥物聯合治療方案值得進一步探討。

血滯通膠囊以天然藥食兩用植物薤白為原料，已經在非處方藥物臨床應用10多年，其治療的中醫機制是通陽散結、行氣導滯。該藥具有較強的降脂及升高高密度脂蛋白的作用，同時治療脂肪肝療效肯定，與李站立[12]研究結果一致，說明其作用機制是多靶點的，但臨床治療脂肪肝療效報道相對較少。他汀類藥物是目前治療高脂血癥的首選藥物，機制為選擇性抑制羥甲基戊二酸-單酰輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶)，從而抑制膽固醇在肝臟的生物合成，同時具有降低TG及HDL-C的作用[15]。二者作用具有相同、相近、相異或互補的價值，因此，具有聯合應用的基礎和前提。

本研究聯合血滯通膠囊與阿托伐他汀治療高脂血癥合并脂肪肝的療效得到了血脂檢查和CT影像學檢查的共同驗證，且副作用更少，證實了血滯通膠囊與阿托伐他汀合用的效果相加、副作用相減，這是中西醫結合在該病治療的良好開端，初步說明值得在中西醫結合血脂診治領域提倡。但是，本研究臨床樣本量偏少，也不是長期的前瞻性研究，故還有待今后的中長期觀察進一步驗證。