超聲心動圖聯合多層螺旋CT對兒童復雜性先天性心臟病的診斷價值

， ，，建俠

先天性心臟病是常見的先天畸形，是導致小兒死亡和殘疾的重要因素，先天性心臟病發病率為0.8%～1.2%，我國每年出生的先天性心臟病患兒超過15萬例[1]。復雜先天性心臟病常存在多種畸形，導致相應的病理性改變和血流動力學異常，占先天性心臟病的20%～30%，1歲以內自然死亡率超過50%，嚴重威脅患兒的生命安全[2]。明確定性、定量診斷，準確了解心內、心外畸形和解剖關系，有助于合理制定手術方案，提高手術成功率，減少并發癥，心血管造影是診斷復雜性先天性心臟病的金標準，但為有創檢查，難以普及推廣[3]。超聲心動圖是臨床常用的無創性影像檢查方法，近年來隨著多層螺旋CT(MSCT)更新和圖像后處理技術的發展，多層MSCT在先天性心臟病的診斷價值日益體現[4]。本研究采用超聲心動圖聯合多層MSCT用于兒童復雜性先天性心臟病的診斷，并與手術金標準進行比較，探討超聲心動圖聯合多層MSCT在兒童復雜性先天性心臟病中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2016年12月在我院就診的復雜先天性心臟病患兒137例，男67例，女70例；年齡(1.98±1.01)歲，其中最小8個月，最大5歲；患兒臨床癥狀包括心臟雜音、心力衰竭、發育遲滯、支氣管反復感染、發紺及氣促，均采取超聲心動圖和多層MSCT檢查；均在我院接受手術治療；患兒家長對研究知情并簽署知情同意書。排除不能耐受放射檢查患兒；單純先天性心臟病患兒；拒絕配合診斷與治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 MSCT檢查 采用64層MSCT掃描儀進行檢查，掃描參數設置：無法配合或心律不齊者，采用大血管快速掃描成像，電壓120 kV，電流(100～700)mA，層厚0.625 mm，寬度1.25 mm，螺距0.375，旋轉掃描時間0.35 s/r。可配合屏氣且心律齊者，采用心臟成像模式，參數：電壓120 kV，寬度0.625 mm，螺距0.24，旋轉掃描時間0.35 s/r。分別獲得R-R期間10%相位、20%相位、30%相位、40%相位、50%相位、60%相位、70%相位、80%相位、90%相位橫斷面重建影像。對比劑總量2.0 mL/kg，濃度350 mgI/mL，注射速率2.0 mgI/mL左右，注射14～35 s后進行延遲掃描。掃描結束后將重建數據傳送至AW4.2高級圖像處理工作站，分析及診斷圖像，包括橫斷面圖像的多平面重組、最大密度投影重組、容積再現。

1.2.2 超聲心動圖檢查 將經胸多平面超聲探頭放置于病人胸前，選定最佳探頭位置、方向后將探頭固定，啟動三維程序，采用旋轉搜查法使多平面經胸探頭內的換能器晶片旋轉，每旋轉2°采集一次切面圖像，每切面采集10～18幀圖像，獲得一系列同軸切面圖像，將圖像數字化后進行存貯并進行三維重建。

1.3 觀察指標 觀察MSCT、超聲心動圖及二者聯合診斷心內結構畸形、心臟-大血管連接部分畸形、大血管部分畸形與手術所見的符合度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理，以手術所見為金標準，繪制MSCT、超聲心動圖及二者聯合診斷心內結構畸形、心臟-大血管連接部分畸形、大血管部分畸形受試者工作曲線(ROC)，計算靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和曲線下面積(AUC)，AUC比較采用Z檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MSCT、超聲心動圖及聯合檢測對畸形檢出結果比較 137例患兒經手術證實共621處畸形，其中MSCT檢出512例，超聲心動圖檢出546例，二者聯合檢出619例。其中心內結構畸形307處，MSCT檢出217處，超聲心動圖檢出298處，二者聯合檢出306處；心臟大血管連接部分畸形共56處，MSCT檢出52處，超聲心動圖檢出54處，二者聯合檢出56處；大血管部分畸形共258處，MSCT檢出243處，超聲心動圖檢出194處，二者聯合檢出257處。詳見表1。

2.2 MSCT、超聲心動圖及聯合檢測對復雜先天心臟病的診斷價值 超聲心動圖檢測心內結構畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，二者聯合檢測心內結構畸形AUC高于單純MSCT和超聲心動圖檢測(P<0.05)；MSCT與超聲心動圖檢測心臟-大血管連接部分畸形AUC差異無統計學意義(P>0.05)，二者聯合檢測心臟-大血管連接部分畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，與超聲心動圖檢測比較差異無統計學意義(P>0.05)；MSCT檢測大血管部分畸形AUC高于超聲心動圖(P<0.05)，二者聯合檢測大血管部分畸形AUC高于單純MSCT和超聲心動圖(P<0.05)。超聲心動圖檢測總心血管畸形AUC高于MSCT(P<0.05)，二者聯合檢測總血管畸形AUC高于單純MSCT或超聲心動圖(P<0.05)。詳見表2。

3 討 論

復雜性先天性心臟病常見的有主動脈弓中斷、肺動靜脈瘺、腔靜脈畸形、完全性大動脈轉位、永存動脈干、室間隔缺損、房間隔缺損、卵圓孔未閉等[5]。兒童復雜性先天性心臟病影像學檢查主要目的是準確顯示心臟大血管的解剖結構及主要畸形，為手術方案制定提供影像學依據。目前診斷復雜性先天心臟病金標準為心血管造影，但心血管造影X線輻射劑量較大，操作復雜且為有創檢查，體位受限導致不利于復雜畸形的觀察和判定[6]。

經胸超聲心動圖是臨床首選的無創診斷復雜性先天性心臟病方式，采用探頭平移法、旋轉法及扇形掃描法，探頭可在心臟各個腔內任意轉動，清晰顯示心臟內部結構，包括心包、心肌、心內膜、乳頭肌、各間隔、各心腔、從心臟發出的各大血管，并動態觀察心臟的各個切面，清晰顯示心內結構解剖的連續性、空間關系及在心動周期中的實時活動[7]。超聲心動圖通過實時、動態、多切面二維成像，對心內結構畸形檢出率較高，但受到肺氣和聲窗等因素影響，對頭臂靜脈、上腔靜脈、主動脈弓及其分支、冠狀動脈等心外血管顯示較差，影響對心外畸形的準確判斷[8]。李猛等[9]研究顯示，經胸超聲心動圖對復雜性先天性心臟病的心內結構異常診斷準確率為97.37%，心外結構畸形診斷準確率僅為85.51%。吳越等[10]研究顯示，超聲心動圖對復雜性先天性心臟病的心內畸形診斷準確率達100%，心外畸形準確率為78.3%。本研究結果顯示，超聲心動圖檢出心內結構畸形特異性、敏感度、AUC分別為97.07%、99.83%和0.985，檢出心外畸形特異性、敏感度、AUC分別為75.19%、99.82%和0.875，結果提示超聲心動圖檢出大血管部分畸形特異性較低，假陰性率較高，存在較高的漏診率，與有關研究一致。

MSCT是目前無創性心血管檢查具有潛力和價值的方法之一，具有掃描速度快、范圍大、時間、密度和空間分辨率高、后處理技術豐富等優點，原始軸位圖像可清晰顯示解剖結構及所有病變信息，多平面任意角度重建可準確顯示心血管腔內外結構及畸形的空間位置關系，容積再現可任意角度旋轉觀察心外大血管的立體形態及空間位置關系[11]。MSCT的三維重組使心臟與大血管的解剖關系可更好地顯示，對大血管畸形及其遠端分支具體的發育情況顯示方面具有巨大優勢，顯示主動脈側支及腔靜脈變異、肺靜脈畸形分流、肺動脈發育等方面優于心血管造影[12]。MSCT的容積成像圖可斜面剪切原始圖像，隨意切割、三維旋轉和任意角度多方位連續顯示重疊的三維空間關系，充分利用容積數據，圖像直觀，可直觀檢查出心臟周圍血管畸形；最大密度投影可通過組織密度的差異區分嚴重的狹窄和閉塞，增強后可清楚顯示細小血管，對肺動脈及肺靜脈的細小分支可清晰顯示，配合容積成像有助于診斷心外血管畸形；多平面重建可從任意平面顯示血管局部情況，有助于病灶定位和空間關系判定，常用于觀察冠狀動脈開口、瓣膜、瓣口、心腔、肺門、心肌等解剖關系復雜的區域[13]。因此，MSCT對血管連接部及心臟周圍血管畸形檢測具有較高的準確率，但MSCT單次心臟掃描過程中包括掃描-移床-掃描的全過程，兩次掃描期間病人呼吸狀態常不能保持一致，導致掃描圖像截斷，其次MSCT掃描所得圖像不能顯示瓣膜活動，對房間隔顯示欠佳，心內畸形漏診較多[14]。曹成瑛等[15]研究顯示，MSCT對心臟大血管連接關系及畸形的診斷準確率高于超聲心動圖，但對心內畸形漏診率明顯高于超聲心動圖，主要表現為房間隔缺損顯示欠佳、室間隔缺損不能較好分型、不能顯示瓣膜活動、脫垂、裂缺等。本研究結果顯示，MSCT診斷心臟大血管連接畸形靈敏度、特異性分別為92.86%、100.00%，對大血管部分畸形診斷靈敏度、特異性分別為94.19%、99.37%，對心內結構畸形檢測的靈敏度、特異性分別為70.68%、99.25%，靈敏度較低，存在較高漏診率。

表1 MSCT、超聲心動圖及聯合檢測對畸形檢出結果比較 例

表2 MSCT、超聲心動圖及聯合檢測對復雜先天心臟病的診斷價值

與MSCT比較，1)P<0.05；與超聲心動圖比較，2)P<0.05

考慮MSCT優勢在于心外畸形的診斷和心臟大血管連接畸形診斷，超聲心動圖對心內畸形診斷及心臟大血管連接畸形診斷具有較高的準確率，本研究觀察MSCT與超聲心動圖聯合診斷復雜性先天性心臟病價值，結果顯示，二者聯合診斷心內畸形、心外大血管部分畸形及總心血管畸形AUC顯著高于單純MSCT與超聲心動圖檢測，診斷心臟大血管連接畸形AUC高于MSCT。本研究結果提示MSCT聯合超聲心動圖可顯著提高兒童復雜性心臟病心血管畸形檢出率，為外科手術方案的制定提供有力證據。