帕金森病之正虛血瘀病機理論探析

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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)又稱為震顫麻痹，是一種常見于中老年人的神經系統變性疾病，其臨床表現多種多樣，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要臨床特征，常伴有精神異常、睡眠障礙、嗅覺減退等非運動癥狀。是常見神經系統疾病之一[1]。流行病學研究顯示，我國PD患病率為0.3%[2]，65歲以上人群PD的患病率為1.7%，85歲以上人群則高達5%[3]，其作為一種典型的慢性變性疾病，在老年人群中有較高發病率。

1 疾病探源

PD屬于中醫“顫證”范疇，歷代文獻亦描述為“振掉”“顫振”“振栗”“手顫”“足顫”“顫抖”“痙病”“肝風”等，其主要病位在腎、脾、肝三臟。對PD的研究最早可見于《黃帝內經》，《內經》雖無顫病一說，但“掉”“強直”“收引”分別是肢體顫動、肌張力增高、關節拘緊等相關表現，同時認為本病與邪氣、髓海空虛或瘀血留滯筋脈關節有關。《素問·至真要大論》指出“諸風掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強直，皆屬于風”[4]，認為顫證的病因本質為風，定位在肝。后漢時期，華佗將此病歸屬于“筋痹”，關于其書《中藏經·論筋痹》中記載的“行步奔急”與PD病人慌張步態具有異曲同工之妙。《備急千金要方·卷第八·諸風》云：“療積年八風五痊，舉身神曳，不得轉側，行步跋璧，不能收攝，又暴口噪失音，言語不正，四肢背脊筋急腫痛，流走不常，勞冷積聚，少氣”符合PD典型癥狀。著名醫家孫一奎《赤水玄珠》云：“顫振者，病人手足搖動如抖擻之狀，筋脈約束不住而莫能任持，風之象也”，首次將此病命名為“顫振證”，同時將本病歸屬于內風范疇。同時，孫氏認為，顫證還與病人年老體虛，精血不足，肝風妄動，筋脈失養有關[5]。張璐之《張氏醫通》中通過分別描述震顫的不同類型，即“手足動頭不動”及“手頭動足不動”，將PD分為兩種不同類型。《靈樞·邪客》篇云:“邪氣惡血，固不得主留，主留則傷筋絡骨機關，不得屈伸，故拘攣矣”，認為其與風、惡血等邪氣內留有關，一切邪氣或瘀血停留均會損傷筋脈骨節，使關節屈伸不利，以致發生拘攣，指出瘀血為本病的病理因素，瘀血阻滯，脈道不通，血行瘀阻，筋脈失養而致手足震顫，屈伸不利，此即血瘀生風[6]。趙獻可在《醫貫·痰論》曰:“腎虛不能制水……筋脈失養則出現動作遲緩”。詳細介紹了腎虛從而引起風邪夾痰進而引起多個臟腑病變，最終導致癥狀的出現。高鼓峰在《醫宗己任編》中提出顫振的形成“大抵氣血俱虛，不能榮養筋骨，故為之振搖，而不能主持也”[7]。綜上所述，大多數醫家認為PD發病機制多為正虛，之后形成的風火痰瘀進一步加重病情，其中正虛可為肝腎陰虛，可為氣血兩虛。多因年老體虛、飲食不節、情志不調、勞逸不當，從而導致氣血陰精虧虛，進而痰濁、瘀血壅阻經脈，氣血運行不暢，或熱甚動風，擾動筋脈，而致筋脈失去濡養，肢體拘攣顫動。

2 正虛是帕金森病之本

帕金森病的病理性質總屬本虛標實，本為氣血陰陽虧虛，又以陰津精血虧虛為主，與肝、脾、腎三臟關系密切。肝為風木之臟，易化火生風，隨風而動，風易襲陽位，肝陰虧虛亦致陰不制陽，則肝風內動，筋脈不能自主，隨風而動，牽動肢體，則肢體動搖。脾為后天之本，乃氣血生化之源，五臟之中心，可運化水谷精微以充養四肢五臟。脾虛，消化吸收功能不健，氣血化生不足，四肢肌肉失于濡養，則振搖而失用。脾病，氣血生化無源，可累及肝腎，致肝腎不足，肝腎陰虧無以制陽，則陽偏亢而風動；脾為生痰之源，脾虛不能運化水濕，痰濁內生，久而化熱，痰熱則風動。脾虛，氣血生化不足，氣虛則血無以運行，日久則瘀血內停，瘀血痰濁交阻，則進一步耗傷陰津氣血而致顫振發生。腎為先天之本，主水，腎虛，水不涵木乃使肝臟陰血虧虛，致筋脈失養。腎精虛損，髓海不充，肝木失養風動振搖，臨床多表現為動作遲緩，手指呈搓丸樣震動，步伐呈慌張步態等。PD主要的病理變化是黑質多巴胺(DA)能神經元的變性、壞死、缺失。故其病位在腦，而腎藏精，主骨生髓，上充于腦，“腦為髓海”，腦之形態和功能的正常取決于腎精的盛衰。腦為周身連接之要領，而令之運動。腦髓充盈，身體輕勁有力；若髓海不足，則運動失調，或震顫或遲緩；腎虛易致血瘀，加之髓海空虛，使瘀積久留不去，久而更損髓海，不僅肢體活動失于協調，而且思維意識失常，出現反應遲鈍、記憶減弱，重則呆傻愚笨之癥。基于上述認識，現代醫家對此也進行了一定研究，如張杰等[8]認為，本病的基本病機為肝腎虧虛為主，風、痰、瘀因虛而生，脾虛痰濁瘀血由內而生。文曉東等[9]認為，PD病性可歸結為本虛標實，本虛是肝虛，肝臟功能失調；風、火、痰、瘀為標實，相互蘊結，阻塞腦竅。張永超等[10]通過對王永炎院士的經驗總結，認為虛氣留滯是PD發病的中心環節，其中虛氣包括諸氣虧虛、肝腎不足，留滯指氣滯、痰濁、血瘀、內風毒損。趙俊杰等[11]在關于帕金森病的中醫證候分析中發現，5種中醫證型在帕金森病三期中的分布規律為：肝腎陰虛貫穿疾病的始終，PD早期虛實兼有，以痰熱動風、血瘀動風、肝腎陰虛多見；中期漸趨虛像，以肝腎陰虛為主；晚期則虛像更甚，以肝腎陰虛、陰陽兩虛常見。可見，正虛在帕金森病的發病過程中占有重要地位。

3 血瘀系PD之關鍵

早在2000年前，關于血瘀的論述就有不少，其中《內經》并無“血瘀證”之稱，也沒提及“瘀血”或“血瘀”法，其散在提及“留血”(《素問·調經》)以及“脈不通”(《素問·舉痛論》)等術語，同時也對這些術語進行了發病機制及治療對策的詳盡論述，可謂是血瘀理論的起源。顫證病理因素以風、火、痰、瘀為患，標實之間可相互轉化。瘀血貫穿于本病發生、發展及轉歸的各個階段，并且瘀血日久亦可以產生痰、熱等其他病理因素，瘀血阻滯，脈道不通，血行不暢；筋脈失濡而手足顫動，屈伸不利，此即血瘀生風。血瘀與內風之間有著一定的聯系。血瘀是PD病人臨床上常見的病理因素及病機，可單獨發病，也可與其他病理因素相伍為患，或夾雜其中而發病，可見于PD的發生、發展、轉歸各個階段，貫穿于PD的始終。現代醫家對其與PD的相關性進行研究，如陳生弟等[12]分別在活體人及動物模型同時應用單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)檢測技術，深入研究了基底神經節區腦血流灌注和代謝情況，通過十分詳細的分析過程，證實了上述部位確實存在一定的供血障礙，同時指出基底神經節區腦血流灌注減少與PD的發病具有相關性。康瓊英等[13]采用血液流變學檢查，對60例PD病人及健康對照組進行比較分析，結果發現 PD 病人中相關的血液指標，如全血(高、中、低切)黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等均較健康對照組增高，甚至部分指標增高非常明顯。研究表明，PD為慢性病，大部分病人具有局部血流障礙表現，如：頭搖或肢體顫振，日久漸重，肢體拘痙，活動受限，項背前傾，言語不利，步態慌張，面色晦暗，皮脂外溢，肌膚甲錯，舌質紫暗或夾瘀斑，舌苔薄白或白膩，脈弦澀等。臨床可表現為中醫的血瘀證候，血瘀而生內風，臨床觀察中，無論帕金森病表現為何種臨床證候，大都兼有瘀血阻絡之象[14]。又如楊文明等[15]通過對PD病人進行長期研究，發現多數PD病人具有瘀血之象，認為瘀血是引起PD發病或加重的重要因素，強調在PD的藥物治療中應重視“瘀血生風”這一病機認識，重用活血化瘀藥方可逆轉病機。

4 基于PD正虛血瘀理論的臨床應用

PD是本虛標實之癥，“虛”為肝、腎、脾的臟腑之虛，“瘀”乃脈絡瘀滯，其中脾虛、腎虛為PD的基本病理特征，血瘀為PD發生發展的必然階段，也是引起或加重顫病的重要因素。正虛是PD發生的基礎，瘀血則是正虛的前提下產生的重要病理產物，另一方面，瘀血的形成又會進一步加重肝、脾、腎的損傷，從而加速PD的發生，正是基于上述理論，臨床應用案例一一可數。劉明等[16]通過觀察培元通腦膠囊[組方：制何首烏、熟地黃、天冬、龜甲(醋制)、鹿茸、肉蓯蓉(酒制)、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭(燙)、地龍、山楂(炒)、茯苓、炙甘草]對PD小鼠的作用研究中發現，患病小鼠的活動能力、行為學及爬桿時間均較前有所改善，檢測紋狀體內二羥苯乙酸(DOPAC)、多巴胺(DA)與高香草酸(HVA)水平，發現上述指標明顯升高，證實了培元通腦膠囊能夠有效改善1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)對小鼠紋狀體造成的損傷，減輕PD小鼠震顫癥狀持續時間，從而說明基于正虛血瘀理論確立的培元通腦膠囊在治療中起重大作用。周洋等[17]將60例肝腎陰虛型PD病人隨機分為2組，其中治療組30例，對照組30例，對照組予以常規西藥治療，治療組在常規西藥治療基礎上加用補腎養肝熄風方藥，以6個月為療程。通過PD統一評分量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS)統計得出治療組總分明顯低于對照組，在與組內治療前比較，治療組下降，對照組上升；同時治療組病人多巴制劑平均服用劑量小于對照組。李敏等[18]將120例PD病人按照隨機雙盲、安慰劑對照方法，隨機分成對照組與治療組，各60例。其中對照組予以安慰劑，治療組服用補腎活血顆粒，2組均給予常規美多芭等西藥治療。以前3個月為治療觀察期，療程結束后隨訪6個月。通過檢測統一PD評定量表(UPDRSⅡ)、生存質量量表及睡眠量表評分可以發現，在治療觀察期及隨訪觀察期中治療組均較安慰劑組明顯改善(P<0.05或P<0.01)。張朝貴等[19]將43例晚期PD病人(均有“開”“關”現象)，隨機分為對照組21例和治療組22例。治療組采用補腎通絡膠囊(組方：制首烏、龜板、熟地、鉤藤、地龍、葛根、當歸、川芎、白芍、甘草等)聯合美多芭治療，對照組采用美多芭及安慰劑治療，以12周為1個療程。分別在第4周、8周、12周進行對比，結果發現治療組較對照組“開”的時間均顯著延長；“關”的時間均明顯縮短；治療后第12周PD癥狀評分量表(Webster)評分顯示治療組癥狀改善明顯優于對照組，臨床有效率明顯高于對照組。王煒為[20]通過總結名醫大師李如奎治療PD的臨床經驗，結合了自身用藥特點，由止顫湯合通竅活血湯加減而成新的藥物組方，并應用該組方治療氣滯血瘀型PD病人，結果顯示該方可明顯改善臨床癥狀，療效顯著。

以上基于正虛血瘀理論治療PD的方藥，既改善PD病人的運動、非運動癥狀，又減少美多芭的使用量，在達到最大療效的同時，也減輕了病人的劑末現象等，可以認為扶正化瘀法為中醫藥治療PD提供了新的途徑、思路和方法。