葉小漢教授從“肝”論治心臟神經官能癥經驗介紹

心臟神經官能癥又稱功能性心臟不適[1]，是由自主神經功能紊亂所引起的以心血管系統功能失常為主的臨床諸癥，臨床檢查大多無明顯異常陽性結果，可兼有神經官能癥的其他表現。其癥狀多種多樣，常見有心悸、心前區疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢等[2]。有學者認為心臟神經官能癥的基本病機為肝心失調，主張從疏肝和柔肝法治療[3]。也有學者認為本病的根本病機為氣機失和，神機失調，將心臟神經官能癥分肝氣郁結證、肝郁化火證、肝膽氣虛證、肝郁脾虛證、肝陰虧虛證、肝血虧虛證、肝陽氣虛證7個證型治療，表明肝郁貫穿本病整個病程[4]。劉玉潔以肝為中心，提出調肝五法，療效顯著[5]。李聯社認為本病因情志不暢引起機體陰陽失調，氣血不和，經脈失暢，臟腑功能紊亂而發病，以肝郁為本，以虛實為綱，將心臟神經官能癥分3個證型論治，即肝郁血虛，心失所養；肝郁化火，痰火擾心；肝郁血滯，心脈痹阻[6]。朱麗艷等[7]四診合參，以逍遙丸合歸脾湯為底方，再臨證加減，觀察80例心臟神經官能癥病人治療療效，結果顯示心悸、胸痛、氣短、失眠癥狀完全消失者45例，明顯改善者18例，治愈率為56%，有效率為79%，為從肝論治心臟神經官能癥提供了一定的臨床依據，得出肝郁是心臟神經官能癥的致病之本的結論。汪玉興[8]提出，中醫學認為心臟神經官能癥的主要致病因素為情志失調，與肝、腎、脾功能均有密切關系，并予活血化瘀、行氣解郁、通絡益氣、滋陰養血、舒肝化痰類中藥治療36例心臟神經官能癥病人，對照組予谷維素、維生素B1、酒石酸美托洛爾片治療，結果顯示中醫治療效果顯著，且復發率較對照組明顯降低。有學者提出肝的生理功能失常是心臟神經官能癥的致病之本，治療上應重在疏肝解郁，養心安神，將心臟神經官能癥分為肝血虧虛、心失所養，肝郁氣滯、心脈不暢，肝郁化火、痰火擾心，肝膽氣虛、心虛膽怯4個證型論治[9]，此觀點與李聯社的思想頗為相似。

心臟神經官能癥從肝論治已有大量的可行性理論，從肝論治心臟神經官能癥已得到后世醫家的普遍認同，心臟神經官能癥病位在心，而與肝密切相關。葉小漢教授認為心臟神經官能癥是肝郁為本，痰濕、瘀血、體虛為標，合并致病，尤其注重健脾祛濕。本研究全面闡述葉小漢教授從肝論治心臟神經官能癥的學術思想，以推進中醫在治療心臟神經官能癥方面的發展，為運用中醫藥治療心臟神經官能癥提供更多理論支持。

筆者有幸跟隨葉小漢教授門診十余月，觀察葉小漢教授在治療心系疾病方面頗有療效，茲將葉小漢教授從肝論治心臟神經官能癥的多年臨床用藥經驗介紹如下。

1 疏肝化痰開結法

心臟神經官能癥多見于20～40歲人群，且以女性居多，尤見于更年期女性[7]。發病時以心血管癥狀為主，癥狀類似于冠心病，如胸悶胸痛、心悸、呼吸不暢、心前區痛、疲乏無力等，但又與冠心病有所不同，胸痛多呈持續性，為氣脹悶感，與情緒有顯著的關系，活動時胸悶胸痛可緩解，靜息時發作，同時可伴有神經精神癥狀，如心煩易怒、悲傷欲哭、失眠多夢、頭暈、汗出等，偶可見納差、便溏，舌像可應兼雜不同的病理因素，多見舌紅苔薄，脈多弦。

心臟神經官能癥發作多與情緒有關，且多伴隨精神神經癥狀。心主神明，肝主疏泄，二者共同調節人體的精神情志活動。因此，心臟神經官能癥可從肝論治。《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛”。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。多思易悲者，情志不遂，使肝氣失于疏瀉調達，發為肝郁，肝郁氣滯，滯于心胸則發為胸痹。《醫門法律》 中亦有“諸病多生于肝”之說。《素問·五臟生成篇》云：“人臥血歸于肝”，唐·王冰對此解釋：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。肝主血海故也”。《血證論·臟腑病機論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。《素問·痿論》云：“心主身之血脈”。《明醫雜著·醫論》云：“肝為心之母，肝氣通則心氣和”。《石室秘錄·論五行》云：“肝旺則心亦旺”。血行于脈中依賴于肝之疏泄，而肝藏魂，心藏神，心主宰著人體精神意識思維活動，如此與肝的疏泄功能而有密切關系。

葉教授認為心臟神經官能癥病位雖在心，但從肝氣郁結而始，漸及心、肺、脾氣機不暢。而又因氣機失調為本病的病機關鍵，氣滯則胸陽不展，津液易滯留成痰，加之肝病及脾，脾虛不運而痰濕內生，肝郁為心臟神經官能癥基本病機，在肝郁的基礎上可兼見血瘀、痰濁、濕阻、氣虛、血虛、陽虛、陰虛等，而嶺南地區尤以兼并痰濁、濕阻居多，故葉教授認為氣滯痰阻型為本病的常見證型，而“寒凝”較少見。葉教授常用疏肝化痰開結法治療，方選柴胡疏肝散加減或四逆散合逍遙散加減，其藥物基本組方有：柴胡15 g，枳實15 g，白芍15 g，甘草5 g等，煩躁、大便秘結者加梔子、龍膽草，疲乏、納差、便溏者加陳皮、蒼術、姜半夏，失眠者加合歡花、夜交藤，咳嗽有痰者予法半夏、厚樸，自汗者加浮小麥、生牡蠣、五味子，口渴多飲者加麥冬、天冬、竹茹，呃逆者加旋覆花、柿蒂。

2 健脾祛濕治法

葉教授行醫于嶺南地區已有20余年，認為嶺南地區遣方用藥，必重視“祛濕”。嶺南地區氣候炎熱、潮濕，正是這種獨特的氣候特點決定了嶺南人“脾氣虛弱兼有痰濕”的特有體質特點[10]。《嶺南衛生方》說道：“嶺南春夏淫雨，一歲之間，蒸濕過半，三伏之內，反不甚熱，盛夏連雨，即復凄寒，飲食衣服藥物之類往往生醭。人居其間，類多中濕，肢體重倦，又多腳氣之疾”。“嶺南既號炎方而又瀕海，地卑而土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，氣陰兩虛是嶺南人最常見的體質，多見于伏邪溫病，發病初以氣分證顯著，病情較重，病程較長[11]。陳垚[12]經過大量的臨床觀察，以中醫體質分類表為標準，歸納出現代嶺南人體質的特點，即：氣虛體質最常見，而蘊熱體質次之，濕氣體質排第三，氣郁體質排第四。黎立明等[13]通過研究嶺南地區冠心病的證候規律得出：嶺南地區痰濕質、濕熱質及血瘀質者容易患冠心病、心絞痛，病人超敏C反應蛋白(hs-CRP)及血脂水平升高，容易罹患冠心病等心血管疾病。楊柳等[14]通過研究嶺南地區尋常痤瘡的中醫臨床流行病學得出：嶺南地區尋常痤瘡常見證型分別為濕熱蘊結、痰濕凝結、肺經風熱、氣滯血瘀、沖任不調5個證型。說明嶺南地區致病因素離不開“濕”，其地區氣候決定了嶺南人特有的氣虛兼有痰濕的特有體質，此觀點被多數研究嶺南醫學的學者所認同。

心臟神經官能癥屬中醫“胸痹”“心悸”“郁癥”“勝躁”的范疇[15]。《金匱要略·胸痹》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛”中闡明了胸痹的病機，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為本病乃本虛標實之證。葉教授長年在嶺南地區行醫，對《金匱要略》所提及的胸痹病機有不同的看法，認為“陽微陰弦”的病機不適合用于闡述嶺南地區胸痹的發生。葉教授認為嶺南地區由純粹“寒”邪而致病者占極少數，根據整體觀念，人與自然相統一，嶺南地區潮濕溫熱多雨，且長期陰雨，空氣潮濕，久居卑濕之地，環境影響人體四氣五運，即可感濕而病，因此，現代嶺南人一般多氣虛、多蘊濕熱。

葉教授治療心臟神經官能癥亦較重視“濕阻”的理論，濕阻的病位在脾。心臟神經官能癥的病機之本為肝郁。見肝之病，知肝傳脾，情志不遂，久郁傷肝，肝失調達，橫乘脾土。因脾為濕土，不論外濕、內濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾，嶺南地區心臟神經官能癥除肝郁并易兼雜濕，必須疏肝、健脾、祛濕。濕阻典型癥狀有：重、悶、呆、膩、濡。癥狀明顯者，葉教授師方藥上喜用二陳平胃散加減，具體組成藥物：姜半夏10 g，云苓30 g，陳皮10 g，甘草6 g，蒼術15 g，厚樸10 g，可臨證加減或可在柴胡疏肝散基礎上加予上方。

3 典型病案

初診：2016年6月27日。病人，男，27歲，主訴：反復胸悶1年余。病人1年前反復腹瀉后心情不舒，見胸膺部悶甚，伴心悸，氣不順接，外出活動時胸悶癥狀可緩解，但靜息時胸悶、心悸尤甚，偶心悸較重時可伴喉間悸動感，覺呼吸困難。平素工作繁忙，心情不暢，煩躁易怒，四肢困重，口唇干燥掉屑，自汗甚，納食一般，眠差，多夢易醒，小便稍黃，大便見便秘與便溏交替，舌紅胖大，邊有齒痕，苔薄白，舌根處苔稍膩。2016年7月26日動態心電圖示：竇性心律，偶發房性期前收縮，部分ST段抬高，未見ST-T異常。心臟彩超、心電圖平板、心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I未見明顯異常。辨證：氣滯心胸，肝郁脾虛。方選：柴胡疏肝散加減，組方：牡丹皮10 g，柴胡15 g，白芍15 g，生牡蠣30 g，川芎10 g，北沙參15 g，紅景天6 g，梔子10 g，枳實15 g，甘草5 g，夜交藤15 g，桑寄生15 g，沉香5 g(后下)，麥芽30 g，天冬15 g，淡竹葉10 g。共7劑，常法煎服。

二診：2016年7月8日。病人服用中藥后胸悶心悸癥狀好轉大半，后因工作繁忙，未再來復診，1周前外感后再次出現胸悶心悸，周身乏力疲倦，仍見煩躁，喜嘆息，口渴喜熱飲，納尚可，寐差，二便尚調，舌紅苔白膩，脈弦細滑。予調整首診處方，組方：柴胡15 g，白芍15 g，丹參15 g，生牡蠣30 g，蒼術15 g，陳皮10 g，合歡皮15 g，梔子10 g，枳殼15 g，桑寄生15 g，夜交藤15 g，藿香15 g，紅芪10 g，炙甘草5 g，白蔻仁10 g。共7劑，常法煎服。

三診：2016年8月22日。二診服藥后病人胸悶、心悸、氣短癥狀基本緩解，仍見四肢困重，神疲乏力，無自汗出，不甚煩躁，納尚可，但納后見脘腹痞滿甚，呃逆，眠較前好轉，小便正常，大便稍黏膩，舌紅苔白膩，脈滑數。辨證：脾虛濕困。方選：二陳平胃湯合柴胡疏肝散加減，組方：陳皮10 g，山楂30 g，紅景天6 g，柴胡10 g，蒼術15 g，梔子10 g，香附10 g，桑寄生15 g，白芍15 g，厚樸10 g，枳實15 g，藿香15 g，牡丹皮10 g，柿蒂10 g。共7劑，常法煎服。病人三診服藥后胸悶心悸等癥狀已基本緩解，脘腹脹滿、肢體困重亦見好轉。囑調暢情志，注意休息，上方加減服用1月余，諸癥消失后以丸藥調理。隨訪1年未再復發。

按語：本病人素性柔滯，起初因反復腹瀉不愈，而心生抑郁，久之肝氣郁結，致肝失疏瀉，氣機失調，氣滯于心胸，則發為胸痹。病人因氣郁日久化熱，故見煩躁易怒、口干等癥狀，同時肝脾不和，故大便見便秘與便溏交替。首診處方以柴胡疏肝散加減，方中柴胡應為君藥，疏肝解郁，使肝氣得以條達；方中柴胡、白芍、枳實、甘草合成四逆散方奏調和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之效；丹皮、梔子以清熱涼血；生牡蠣重鎮安神，心神安則能寐，緣病人多夢易醒，系熱擾心神，生用牡蠣又可清熱涼血，一舉兩得。病人再診時，癥狀有所緩解，但勞欲過度，情志不節，致胸悶、心悸再犯，即中病之后在原方基礎上去丹皮，蓋恐破血行氣過度，而改用行氣較緩的陳皮，加丹參以活血祛瘀，又因病人周身乏力疲倦，發病正處于大暑時節，大雨時行，前候濕暑之氣蒸郁，便稍黏膩，舌紅苔白膩，脈滑數，為暑濕所傷緣故，故方中加陳皮、蒼術、藿香、白蔻仁之類和中理氣、芳香化濕，加紅芪合陳皮以補益脾氣，甘草改炙甘草，增強補脾益氣之效。三診時諸癥狀基本緩解，但尤見四肢困重，神疲乏力，納后見脘腹痞滿甚，呃逆，濕邪黏滯，膠著難解。嶺南地區夏季溫熱多雨，濕困肌體，病人易見四肢困重、神疲乏力、脘腹痞滿，在原方基礎上加二陳平胃湯加減以消痞散結，補氣健脾，行氣止逆。

葉小漢教授認為胸痹其病雖在心，但與肝脾有密切關系，治宜疏肝為主，佐以活血化濕理脾和胃之品，使氣機條達，心脈通暢，胸痛得除。