史載祥教授應用射干麻黃湯治療帕金森病合并肺炎克雷伯菌感染驗案1例

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帕金森病(Parkinson disease，PD)臨床主要特征為運動障礙，包括進行性運動遲緩、肌強直等，是好發(fā)于老年人的神經(jīng)變性疾病。隨著人口老齡化的發(fā)展和人均期望壽命的增加，患病數(shù)量持續(xù)增長，給社會和家庭帶來巨大經(jīng)濟負擔[1]。該病病人因主動呼吸功能受限，咽喉部肌張力升高，咳痰無力，常導致誤吸，呼吸道功能退化，較易受到病原微生物侵襲而出現(xiàn)呼吸道感染，且病原菌耐藥性較高，治療療效欠佳，最終導致感染性休克死亡[2]，屬疑難病范疇。史載祥教授運用射干麻黃湯治療帕金森病合并肺炎克雷伯菌驗案1例，取得良效，現(xiàn)報道如下，供同道分享。

1 資 料

病人，男，83歲，初診時間2015年8月19日。主訴：反復發(fā)熱20余天。病人20 d前因中暑引起急性腎功能不全，入腎病科重癥監(jiān)護室治療，腎功能好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我科。病人入院后出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.2 ℃，發(fā)作性呼吸急促，喉中痰鳴，無力咳出，經(jīng)吸痰器吸出大量白色黏痰，多發(fā)于午后及夜間。發(fā)作時給予鼻導管吸氧2 L/min，血氧飽和度86%～93%，心率96次/min，血壓160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氣分析：pH 7.5，血氧分壓(PaO2)51.9 mmHg，血二氧化碳分壓(PaCO2) 27.1mmHg，吸痰、定喘后可恢復至正常，血氧飽和度95%～99%。查體：雙肺廣泛濕啰音。血常規(guī)：白細胞25.01×109/L，中性粒細胞22.53×109/L，中性粒細胞百分率90.1%，C反應蛋白57 mg/L，胸部CT提示：慢性支氣管炎-肺氣腫改變，雙下肺感染。血培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，抗生素復方新諾明敏感，余均耐藥。抗生素治療未見緩解。既往患帕金森病、阿爾茨海默病。

刻下見：面色無華，雙頰發(fā)紅，形體消瘦，張口呼吸，喉中痰鳴，伴潮熱，大汗，大便1周1次，腹部脹滿，小便正常。舌紅苔白膩有裂痕，脈浮大，沉取無力，右尺弱。西醫(yī)診斷：肺部感染，帕金森病，阿爾茲海默癥。中醫(yī)診斷：哮病，證屬肺腎兩虛。中醫(yī)治以宣肺平喘，益腎固脫。處方：射干10 g，麻黃10 g，干姜炭10 g，細辛6 g，紫苑15 g，款冬花15 g，法半夏15 g，炙五味子10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，山茱萸30 g，黑順片15 g，酒大黃30 g，炙甘草10 g，金蕎麥100 g。每日1劑，3付，水煎服，早晚分服。同時予以補液：1 000 mL生理鹽水加維生素C 2 mL、維生素B62 mL及原發(fā)病治療。

8月21日二診，3劑后，病人體溫正常(36.8 ℃)，血氧飽和度96%，心率87次/min，血壓112/62 mmHg，復查血常規(guī)：白細胞5.07×109/L，中性粒細胞3.26×109/L，中性粒細胞百分率64.3%，C反應蛋白6.19 mg/L。病人呼吸喘促發(fā)作次數(shù)減少。

8月26日三診，病人精神較前好轉(zhuǎn)，吸痰量較前減少，發(fā)作呼吸喘促1次，發(fā)作時血氧飽和度98%，心率109次/min，血壓150/90 mmHg，血氣分析：pH 7.38，PaO267.6 mmHg，PaCO241.8 mmHg，吸痰后恢復至正常。查體：雙肺呼吸音較前轉(zhuǎn)清，但仍可聞及雙下肺濕啰音。復查血常規(guī)：白細胞5.63×109/L，中性粒細胞3.55×109/L，中性粒細胞百分率63.1%，C反應蛋白8 mg/L。床旁胸片：雙肺紋理粗，滲出較前明顯減少。調(diào)方：麻黃10 g，炒苦杏仁12 g，生石膏60 g，炙甘草10 g，法半夏15 g，姜厚樸20 g，生姜15 g，金蕎麥100 g，黨參30 g。

9月8日病人病情好轉(zhuǎn)，準予出院，出院后繼續(xù)予二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減調(diào)理，隨訪3個月未再次入院。

2 討 論

PD是一種慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性病，全球發(fā)病率約為0.3%[3]。PD病人大腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成為主要病理特征。PD合并肺部感染是神經(jīng)內(nèi)科感染的主要構(gòu)成之一，也是帕金森死亡的常見原因之一，對此類病人常根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，給予抗生素治療，但由于病人呼吸道功能退化等因素，常反復出現(xiàn)肺部感染，長期使用抗生素后，細菌培養(yǎng)結(jié)果常出現(xiàn)多重耐藥情況[4]，抗生素治療效果欠佳。

本案病人因中暑引發(fā)急性腎功能不全、肺部感染，進而導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)，為危急重癥范疇，從中醫(yī)角度分析，病人現(xiàn)階段屬“哮病”“痰飲”。《金匱要略》云：咳而上氣，喉中痰鳴如水雞聲，射干麻黃湯主之。射干麻黃湯為小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草、干姜，加射干、紫苑、款冬花、生姜、大棗而成。《傷寒論》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”有學者應用小青龍湯和四逆湯治療PD合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及熱帶假絲酵母菌肺部感染亦取得奇效[5]。本案例病人首方以射干麻黃湯化裁，方中麻黃辛溫行散，外散表寒，內(nèi)暢三焦；射干助麻黃宣散寒邪，通暢陽氣，消除咳而上氣，痰氣互結(jié)而產(chǎn)生的喉中痰鳴如水雞聲。半夏、細辛溫化寒飲，滌痰而降氣。紫苑、款冬花為《神農(nóng)本草經(jīng)》的中品，溫而不熱，潤而不燥，是溫化寒痰常用對藥，紫苑專開泄肺郁，款冬花順肺中之氣，又清肺中之血，二者常相須為用。五味子斂肺滋腎，循《內(nèi)經(jīng)》“肺欲收，急食酸以收之”之法則，取五味子之酸收，一則與麻黃、干姜、細辛同用，有宣散和收斂并舉之功，收斂肺氣之耗散，一散一收，散中有收，以調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能，二則可防藥物辛散太過，耗陰動陽，損傷正氣，用五味子之酸斂以護腎陰，配合黑順片益腎陽。《傷寒論》曰：急下存陰，葉天士云：有一份陰液就有一份生機，二者有異曲同工之妙。肺與大腸相表里，病人病情虛實夾雜，日久耗傷津液，且大便每周1次，在射干麻黃湯宣發(fā)肺氣基礎(chǔ)上，用酒大黃30 g瀉下存陰，保留一份生機，然該病人疾病日久，年老體虛，故不可久用，需時刻觀察排便情況，中病即止。金蕎麥為史載祥教授用藥，苦、平，入肺脾胃，清熱解毒，清肺化痰，治療肺部感染類疾病常用到100 g，可起到化痰止咳的功效。史載祥教授認為該病人形體消瘦，病邪日久，應注意扶正祛邪。病人每日張口呼吸，大汗，消耗大量津液，主張應用靜脈補液平衡陰陽，顧護津液。同時病人龍雷之火，現(xiàn)為真陽外越之象，腎不納氣，應加些溫潛之藥，予龍骨、牡蠣配以黑順片、山萸肉益腎納氣治療。另予炙甘草甘溫以守中扶正。

本病案病人病情日久，久病及里，又復感外邪，真陽外越，呈現(xiàn)一派熱象。病情較復雜，易失治誤治，延誤病機，需針對主癥，辨表里虛實。其基礎(chǔ)疾病為帕金森癥、阿爾茲海默癥，屬中醫(yī)“顫癥”“癡呆”范疇，但該病人當下主癥屬“喘證”“痰飲”，急當治其表，故用射干麻黃湯開痰平喘，后期緩則治其本，用二陳湯合三子養(yǎng)親湯健脾化痰化裁。辨證論治，辨明主要病機，方能藥到病除。

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