老年抑郁癥發(fā)病機制及非藥物治療研究進展

張中偉

天津市復員退伍軍人精神病療養(yǎng)院二病區(qū) 301600

老年抑郁癥屬于精神障礙類疾病，且患者年齡在60周歲以上，不僅影響患者的晚年生活質量，有些患者不能忍受抑郁癥甚至出現(xiàn)自殺行為。其臨床特征主要表現(xiàn)為，持續(xù)的心情低落、焦慮以及行動遲緩、身體不適，且不能歸結為器官病理性疾病。目前對老年抑郁癥的病因研究較多，但其病因較為復雜，尚未完全知曉。為給臨床治療和診斷提供依據(jù)和參考，特將國內外對老年抑郁癥的發(fā)病機制和非藥物治療研究進展做一綜述。

1 發(fā)病機制

1.1 血管損傷 相關研究表明，腦血管類疾病與老年抑郁癥存在一定的相關性，楊志進[1]研究顯示腦血管疾病為老年抑郁癥的誘導因素。微血管的損害可引起老年患者認知功能障礙，其主要存在于新皮質、丘腦以及基底核內，目前醫(yī)學界存在一種看法，認為血液低灌注于腦部情感和認知區(qū)域，血管損壞會造成認知功能障礙和影響維持皮質層功能完整性蛋白質的合成，所以血管損傷直接導致神經(jīng)受損、神經(jīng)遞質代謝異常。腦部血流量減少會導致腦局部功能發(fā)生損壞，血流量受神經(jīng)元、神經(jīng)遞質和血管系統(tǒng)的綜合調節(jié)影響。對老年抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)，其血管調節(jié)處于異常狀態(tài)，多數(shù)患者腦血管疾病非常顯著，血管疾病導致血流速度降低，血管正常的舒張收縮反應降低，減少的血流量損壞患者的情感認知功能，嚴重者會出現(xiàn)缺血性腦損傷。冉玉華[2]等研究提示，神經(jīng)血管單元的功能紊亂直接參與各種精神疾病的發(fā)生和發(fā)展。

1.2 炎癥損傷 細胞介質和炎癥損傷是影響老年抑郁癥的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)血漿中高濃度的白細胞介素6和1α與老年抑郁癥的高發(fā)病率有關。老年抑郁癥患者體內血小板中的糖原合酶激酶3β顯著升高，而糖原合酶激酶又直接參與人體的抗炎癥過程，調控人體的炎癥反應，所以老年抑郁癥患者體內存在炎癥損傷。老年人在衰老的過程中，免疫功能逐漸下降，外周免疫活性提高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉換成促炎狀態(tài)，老年抑郁癥患者外周促炎細胞因子顯著升高。炎癥狀態(tài)反應老年患者的認知狀態(tài)，包括記憶力、執(zhí)行力和反應速度等。NLRP3炎癥小體是在人體免疫系統(tǒng)中起到至關重要作用，邢夢娟等[3]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者外周血單核細胞中NLRP3明顯高于健康人，患者接受治療過程中，這些炎癥因子又逐漸降低，提示抑郁癥患者與NLRP3存在密切的聯(lián)系。

1.3 神經(jīng)遞質改變 老年患者年齡增加，體內調節(jié)情緒的中樞神經(jīng)遞質也會發(fā)生改變，如多巴胺、谷氨酸、促腎上腺皮質激素等，這些神經(jīng)遞質的改變與抑郁癥的形成存在直接關系。解瑞寧等[4]研究抑郁癥患者的血液成分，發(fā)現(xiàn)5-羥色胺、去甲腎上腺素、谷氨酸水平明顯低于健康人群，提示大腦神經(jīng)遞質水平的改變與抑郁癥存在聯(lián)系。5-羥色胺是下丘腦和腦垂體腺中的神經(jīng)遞質，與人的情緒和行為有關。大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)生與5-羥色胺的含量有關，含量高時，人會感到興奮，含量低時，人會感到抑郁焦慮。去甲腎上腺素能調節(jié)人的睡眠、情感和注意力。李顯等[5]通過對老年抑郁與腦類單胺類神經(jīng)遞質的關系研究，發(fā)現(xiàn)使用耗竭5-羥色胺、去甲腎上腺素的藥物，可誘導抑郁發(fā)生，提高腦內5-羥色胺可以治療抑郁癥。

1.4 腦白質病變 通過CT觀察患者腦白質病變表現(xiàn)為腦白質疏松，尤其是老年抑郁癥患者，其腦白質疏松更為明顯，患者額葉和中腦區(qū)的白質纖維的完整性較正常人受損嚴重。研究發(fā)現(xiàn)，腦白質疏松越嚴重，抑郁量表評分越高。腦白質疏松形成后，對腦區(qū)各功能的正常連通產生影響。如額葉和杏仁核區(qū)域負責情感調節(jié)，受損后連通性減弱；背外額前皮質和背前扣帶質負責行為表現(xiàn)，受損后連通性減弱；皮質核束屬于第二級神經(jīng)元，受損后影響感覺沖動的上行傳導。腦白質病變引起的各功能區(qū)域連接性異常，直接誘導抑郁癥的形成。叢偉等[6]對125例腦白質疏松患者研究做腦白質疏松與抑郁癥關系研究，結果顯示腦白質疏松是抑郁癥的獨立危險因素，且抑郁評分隨著腦白質疏松的嚴重程度逐漸升高。

2 非藥物治療方法

2.1 神志療法 神志療法是指患者對自己的精神、思維和意識的自我調節(jié)和轉變的過程，改變錯誤和消極的思維和意識。主要可分為三點：(1)內心需克制，克制自己的欲望，尤其是自己的私欲，需求越多，欲望越強烈，神志得不到調養(yǎng)。人生在世做到豁達開朗，內心敞亮，性格開朗，有益于全身心的健康。(2)萬事知足，知足者常樂，內心世界自然健康，心情會愉悅舒暢，抑郁癥狀自然會得到減輕。(3)改變錯誤的思維方式，客觀地分析事物，不要帶有個人感情色彩，處事態(tài)度樂觀向上，以積極健康的態(tài)度去處理和解決問題。換位思考可能會得到不同的結論，心情也會隨著改變，心情不同抑郁癥狀自然會得到改善。

2.2 音樂療法 音樂是有規(guī)律的聲波，聲波通過有節(jié)奏的變化傳到人的耳朵，直接作用于人的大腦皮質，腦部接收到音樂后，腦部丘腦下部對音樂會做出應激反應，并分泌出相應的激素，激素作用于人體可調節(jié)血液循環(huán)以及胃腸道蠕動，促進新陳代謝，人的情緒體驗和機能會隨著改變。輕松愉悅的音樂會使老年抑郁癥患者放松心態(tài)，改變抑郁狀態(tài)[7]。陳建榮[8]將72例抑郁癥患者均分為對照組和觀察組，對照組采用藥物治療，觀察組采用五行音樂法治療，觀察組HAMD、TESS評分均低于對照組，表明五行音樂法療效顯著高于藥物治療。

2.3 心理療法 心理療法又可分為三種：(1)認知心理療法，是在全面評估患者病情的基礎上，科學制定認知心理治療方法，揭示患者錯誤的認知，循序漸進地改變患者的錯誤認知，鼓勵患者將認知內容表達出來，協(xié)助體驗正確的認知，通過分析錯誤和正確的認知，患者會逐漸接受正確的認知，抑郁情緒也會得到相應緩解。謝同英等[9]對老年抑郁癥患者采取認知心理療法，結果顯示能夠減輕患者抑郁，提高臨床療效；(2)支持心理療法，以心理動力學為理論依據(jù)，通過講解、支持和傾聽患者的心理想法，鼓勵患者說出自己心中所想，提升其戰(zhàn)勝疾病的信心，在提升自我管理和約束能力的同時，降低不良情緒。劉迎麗等[10]通過支持性心理療法，老年抑郁癥患者的總體健康、心理功能、情感職能均得到顯著提升，HAMD、HAMA評分及SF-36顯著降低；(3)團體心理療法，是指將年齡相仿的老年抑郁癥患者組成一個小的團體，成員之間相互學習和鼓勵，促進彼此的了解和自我的發(fā)展。團體的成員數(shù)控制在10～12人為佳，2次/d，約30min/次。金虹[11]對抑郁癥患者采取中醫(yī)團體心理干預，在團體中用五行相克的情緒調理，充分利用中醫(yī)心理治療理念，具有省時省力、效果顯著之功效。

2.4 電休克治療(ECT) ECT是以一定量電流刺激患者頭部，使其全身抽搐，達到緩解臨床癥狀的治療效果。研究表明，ECT可顯著改善重度抑郁癥患者的腦功能連接，在治療藥物耐受性抑郁癥、老年抑郁癥方面療效顯著，可作為木僵拒食、有自殺傾向等重型抑郁癥及難治性抑郁癥患者的首選治療方法[12-15]。van Eijndhoven等[16]采用ECT治療難治性抑郁癥，治療前后的腦影像與正常對照比較，發(fā)現(xiàn)ECT治療前患者全腦皮層厚度腦影像與正常對照組比較差異無顯著性；而ECT治療后，與正常對照比較，腦影像顯示患者左顳極、右側島葉的腦皮層厚度明顯增加，且漢密爾頓抑郁評分與治療前相比顯著下降，平均降低57%。Tendolkar等[17]發(fā)現(xiàn)ECT可增加難治性抑郁癥患者雙側海馬體積，減輕漢密爾頓抑郁癥狀嚴重程度。ECT合并藥物治療起效更快，與單用藥物相比，可明顯提升痊愈率，采用維持性劑量還可預防抑郁癥復發(fā)。但ECT治療抑郁癥還有較大的臨床爭議，有人認為其治療無效且傷害大腦，導致很多患者在治療時拒絕采用ECT治療方案。Sartorius等[18]認為，ECT治療方案可導致患者認知功能障礙，表現(xiàn)為部分記憶喪失。Devanand等[19]對ECT治療方案對老年抑郁癥患者認識功能方面進行了綜合研究表明，ECT治療方案對老年患者認知行為影響尚不能做出定論，建議臨床治療老年抑郁癥，在ECT使用前期、中期以及后期，最好做一簡短行為測試，以便今后臨床對ECT治療老年認知行為影響做進一步的深入研究。

綜上所述，老年抑郁癥是一種生理性、心理性疾病，已逐漸上升為社會性問題，近年來對其致病高危因素、致病機理和治療方法的研究取得顯著進展。發(fā)病原因與患者的年齡、個人性格、基礎疾病及營養(yǎng)狀況有關[20-21]。發(fā)病機制主要與患者的血管損傷、炎癥損傷、神經(jīng)遞質改變和腦白質病變有關。治療方法中，除了藥物治療，非藥物治療方法顯著，主要包括神志療法、ECT、音樂療法和心理療法。