血管性認知功能障礙與常規檢查的相關性分析

郭豐，閔連秋

（錦州醫科大學附屬第一醫院 神經內科，遼寧 錦州 121000）

缺血性腦卒中是當前世界上中老年人易患的一種常見病和多發病，我國發病率高出歐美國家近1 倍[1-4]。腦卒中后認知功能障礙（post stroke cognitive impairment, PSCI）分為血管性癡呆（vascular dementia,VD）和血管性認知功能障礙非癡呆型（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）。VCIND 有助于早期診斷患者血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment, VCI）[5-7]。VCI目前的評估量表基于阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease, AD）[8-9]。本研究將探討常規檢查項目與VCI的相關性，以影像學資料及相關的神經心理學評估結果明確診斷，為VCI的確診提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2015年12月于錦州醫科大學附屬第一醫院神經內科就診的全部缺血性腦卒中患者239例，對患者信息進行統一編號建立數據庫。納入標準：①年齡≥60歲；②有缺血性腦卒中史（三級醫院診斷依據），距離最近一次卒中發作＞3個月，有MRI或CT影像學診斷報告；③患者意識清楚，各項檢查積極配合。排除標準：①罹患各種出血性腦血管類疾病；②有酒精或農藥等化學物品中毒史，以及藥物濫用史；③患有可能影響認知功能的其他神經系統疾?。虎芎喜盒阅[瘤；⑤既往患有抑郁、焦慮等精神障礙；⑥患有妨礙評估正常進行的疾病。患者均簽署知情同意書，同時經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 ①收集患者的一般資料：包括姓名、年齡、性別及文化程度等；②伴隨疾病情況：包括短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）等。

1.2.2 實驗室檢查資料 患者的血常規、血糖、血脂、肝腎功能及凝血功能等結果分析。

1.2.3 影像資料收集 所有患者接受頸動脈彩超檢查，分別記錄椎動脈、頸外動脈、頸內動脈及頸總動脈的管徑，雙側頸總動脈內-中膜厚度（intimal-medial thickening, IMT）、最小血流速度及阻力指數（resistance index, RI）等。并記錄各血管有無斑塊、斑塊的部位、數目及發生回聲的性質。

1.2.4 神經心理學評估 神經心理學評估包括日常和社會功能、認知功能及精神癥狀表現，涉及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和簡易精神狀態檢查量表（MMSE）。

1.3 實驗分組及診斷標準確立

本實驗將研究對象劃分為VCIND組98例、正常組102例及VD組39例。由2名錦州醫科大學附屬第一醫院神經內科臨床專家（副主任醫師及以上）根據收集的基本資料及神經心理學評估結果對所有納入患者進行綜合評估。如2名專家的診斷意見不統一，則由第3名同等資質專家進行介入評估并最終討論決定。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較

患者中男性138例，女性101例；60～69歲89例，70～79歲103例，≥80歲47例；小學及以下文化程度83例，初中文化程度43例，高中/中專文化程度54例，本科及以上文化程度59例。3組患者性別比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），3組患者年齡和文化程度比較,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 例（%）

2.2 3組患者并發癥比較

患者中發生TIA 126例（52.7%），高血壓152例（63.6%），高脂血癥32例（13.4%），糖尿病44例（18.4%），冠心病78例（32.6%），COPD 33例（13.8%）。3組患者COPD、高脂血癥及高血壓發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 3組患者實驗室指標比較

3組患者白細胞、血小板及中性粒細胞數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），VD組高于其他兩組（見表3）。3組患者凝血功能各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表4）。3組患者低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）、血糖及總膽固醇比較，差異有統計學意義（P＜0.05），3組患者甘油三酯、高密度脂蛋白（high density lipoprotein,HDL）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表5）。3組患者白蛋白、谷草轉氨酶（aspartate transaminase, AST）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表6）。

表2 3組患者并發癥比較 例（%）

表3 3組患者血常規比較 （±s）

表3 3組患者血常規比較 （±s）

組別n白細胞/（109/L）淋巴細胞/（109/L）中性粒細胞/（109/L）紅細胞/（1012/L）血紅蛋白/（g/L）血小板/（109/L）正常組 102 5.97±1.26 1.77±0.46 3.79±1.23 4.33±0.57 129.46±23.67 165.55±19.18 VCIND 組 98 6.42±1.55 1.69±0.51 4.01±1.17 4.08±0.68 125.82±20.56 179.24±25.69 VD 組 39 7.84±1.49 1.72±0.38 4.95±1.36 4.21±0.52 127.19±27.24 198.03±29.42 F值 15.226 4.871 9.243 3.582 4.059 34.192 P值 0.022 0.729 0.047 0.746 0.805 0.031

表4 凝血功能結果比較 （±s）

表4 凝血功能結果比較 （±s）

組別 n 凝血酶原時間/s 凝血酶時間/s 凝血酶原國際標準化比值 活化部分凝血活酶時間/s 纖維蛋白原/（g/L）正常組 102 9.99±0.82 12.86±4.23 0.97±0.14 24.87±4.53 3.09±0.61 VCIND 組 98 10.51±0.67 13.19±3.55 0.92±0.15 25.01±5.22 2.96±0.47 VD 組 39 10.33±0.48 11.97±3.17 0.95±0.09 24.39±4.88 3.01±0.53 F值 3.461 8.337 6.073 4.297 8.005 P值 0.297 0.337 0.662 0.403 0.074

表5 3組患者血糖、血脂比較 （mmol/L，±s）

表5 3組患者血糖、血脂比較 （mmol/L，±s）

組別 n 血糖 甘油三酯 總膽固醇 HDL LDL正常組 102 5.03±1.22 1.65±0.45 4.21±0.64 1.29±0.31 2.67±0.43 VCIND 組 98 5.94±1.83 1.67±0.58 4.87±0.97 1.32±0.33 3.05±0.55 VD 組 39 7.11±1.64 1.71±0.41 5.64±1.22 1.26±0.17 3.64±0.59 F值 19.116 3.561 7.462 6.113 33.148 P值 0.033 0.391 0.039 0.096 0.046

表6 3組患者肝、腎功能比較 （±s）

表6 3組患者肝、腎功能比較 （±s）

尿酸/（μmol/L）正常組 102 22.45±3.88 20.39±7.66 67.11±14.89 40.18±9.62 29.30±6.97 4.69±0.61 85.26±21.08 362.53±56.02 VCIND組 98 24.58±5.67 28.61±6.82 66.09±11.68 37.54±8.09 30.84±5.63 4.83±0.82 89.07±17.22 341.18±34.99 VD 組 39 25.16±6.83 33.06±7.05 68.92±15.84 35.22±9.28 28.16±4.28 4.77±0.57 84.92±20.43 337.08±48.21 F值 5.883 23.162 12.091 9.064 4.208 9.571 7.109 15.264 P值 0.416 0.041 0.607 0.036 0.073 0.338 0.551 0.617組別nALT/（μ/L）AST/（μ/L）總蛋白/（g/L）白蛋白/（g/L）球蛋白/（g/L）尿素/（mmol/L）肌酐 /（μmol/L）

2.4 3組患者頸總動脈IMT比較

正常組、VCIND組及VD組左側IMT分別為（0.84±0.17）、（0.81±0.20）和（0.82±0.19）mm，右側 IMT 分別為（0.80±0.14）、（0.75±0.21）和（0.79±0.16）mm，3組患者左側、右側IMT比較，差異無統計學意義（F=5.226和 4.941，P=0.082 和 0.067）。

2.5 3組患者斑塊、回聲性質及部位比較

3組患者有無斑塊、斑塊數量、左頸總動脈有無斑塊比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

2.6 3組患者管徑比較

3組患者左側頸總動脈、左椎動脈的管腔大小比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表8。

表7 3組患者斑塊、回聲性質及部位比較 例（%）

表8 3組患者各動脈管徑比較 （mm，±s）

表8 3組患者各動脈管徑比較 （mm，±s）

組別 n 左頸總動脈 右頸總動脈 左頸內動脈 右頸內動脈 左頸外動脈 右頸外動脈 左椎動脈 右椎動脈正常組 102 6.91±1.07 6.87±0.99 5.03±0.85 5.03±0.60 4.26±0.75 4.33±0.88 3.67±0.84 3.34±0.67 VCIND 組 98 6.12±0.79 6.92±0.84 5.17±0.72 5.16±0.66 4.08±0.39 4.12±0.74 3.09±0.66 3.46±0.92 VD 組 39 5.63±0.85 6.80±1.03 4.99±0.87 4.82±0.93 4.19±0.55 4.10±0.41 2.61±0.58 3.41±0.80 F值 8.179 4.196 6.714 3.007 4.104 2.558 11.301 3.692 P值 0.039 0.471 0.501 0.293 0.790 0.883 0.017 0.127

2.7 3組患者動脈最小血流速度比較

3組患者雙側頸總動脈最小流速比較，差異有統計學意義（P＜0.05），VD組低于另外兩組。3組患者左頸內動脈、左椎動脈最小流速比較，差異有統計學意義（P＜0.05），VD組低于另外兩組。見表9。

2.8 3組患者動脈RI比較

3組患者雙側頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈RI比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組患者雙側椎動脈RI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表10。

2.9 神經心理評估結果

正常組、VCIND組及VD組的MoCA總分分別為（28.14±4.29）、（21.58±3.66）和（13.62±3.17）分，MMSE 總分分別為（29.43±6.07）、（20.01±4.84）和（15.54±3.33）分，3組患者MoCA、MMSE總分比較，差異有統計學意義（F=36.497和48.934，P=0.003和0.000）。

表9 3組患者動脈最小血流速度比較 （cm/s，±s）

表9 3組患者動脈最小血流速度比較 （cm/s，±s）

組別 n 左頸總動脈 右頸總動脈 左頸內動脈 右頸內動脈 左頸外動脈 右頸外動脈 左椎動脈 右椎動脈正常組 102 12.03±2.84 11.41±4.05 12.11±3.96 11.89±3.90 8.26±2.02 7.41±3.30 9.67±2.10 7.79±3.25 VCIND 組 98 10.15±3.61 9.82±2.27 11.57±4.05 10.94±4.22 7.85±1.99 8.15±2.98 10.15±3.01 8.43±2.67 VD 組 39 8.93±2.26 7.71±2.69 9.46±2.41 11.03±3.33 8.01±1.47 7.99±1.17 5.94±1.17 7.97±3.61 F值 14.483 18.119 5.417 3.612 5.883 4.027 9.246 2.981 P值 0.037 0.014 0.046 0.169 0.224 0.343 0.019 0.294

表10 3組患者動脈RI比較 （mm，±s）

表10 3組患者動脈RI比較 （mm，±s）

組別 n 左頸總動脈 右頸總動脈 左頸內動脈 右頸內動脈 左頸外動脈 右頸外動脈 左椎動脈 右椎動脈正常組 102 0.68±0.09 0.71±0.14 0.57±0.08 0.60±0.09 0.77±0.19 0.79±0.11 0.64±0.12 0.62±0.14 VCIND 組 98 0.74±0.12 0.76±0.08 0.65±0.10 0.67±0.13 0.83±0.17 0.85±0.09 0.68±0.17 0.65±0.08 VD 組 39 0.81±0.10 0.83±0.13 0.72±0.11 0.70±0.16 0.87±0.12 0.94±0.26 0.61±0.11 0.64±0.21 F值 19.792 14.662 25.190 21.046 14.331 13.262 8.019 5.230 P值 0.003 0.019 0.020 0.041 0.038 0.041 0.077 0.118

3 討論

研究表明，年齡增長是認知功能障礙的絕對危險因素，筆者推測可能因為腦血管病的風險增加，使患者發生VCI的概率增大，可能與腦的體重及腦皮質細胞隨年齡增長而減少有關[10-12]。有研究顯示，文化程度過低為認知功能障礙發生的另一危險因素[13]。

本研究結果顯示，缺血性腦卒中后的認知功能受缺血性腦卒中后高脂血癥、高血壓及COPD的伴隨癥狀影響巨大。高脂血癥增加血液的黏滯度，動脈粥樣硬化性改變導致血管性狹窄，最終損害認知功能[14-15]。研究顯示，長期高血壓對腦組織的血液灌注損害嚴重，通過影響腦代謝和破壞腦局部結構，進而損害認知功能。

炎癥細胞在炎癥反應中通過釋放因子作用于局部神經元，導致該部位神經元結構發生破壞，進而影響大腦的認知功能[16]。筆者發現VD組的中性粒細胞數明顯區別于另外兩組，提示炎癥反應在VD中更為明顯。血小板通過釋放細胞因子，引發炎癥和免疫反應來影響認知[17]。

本研究發現VD組血糖高于認知正常組和VCIND組，提示長期持續偏高的血糖對認知功能是有影響的。3組患者的總膽固醇和LDL有差異，有學者報道其原因可能為高膽固醇血癥造成微血管病變，最終導致神經細胞發生變性、壞死[18-19]。

本研究提示，頸動脈斑塊對VCI的發生有影響。有研究表明，認知功能的嚴重程度與頸動脈斑塊數量相關[20]。本研究還發現，VD組左側頸總動脈和椎動脈的管徑小于其他兩組。這一結論可用優勢半球理論來進行解釋說明。此外，在患者椎動脈和左側頸內動脈最小流速方面，VD組低于正常組。有學者報道當患者椎動脈和左側頸內動脈最小流速不斷降低時，患者會發生嚴重的認知功能障礙[21-22]。

3組患者雙側頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈的RI比較有差異。有學者報道，VCI發生的主要原因可能是該部位血流阻力增大[23]。執行功能損害是VCI患者一系列認知功能損害中最嚴重的傷害之一，因此該評估可聯合使用認知檢測域廣的認知篩查量表與執行功能的認知評估量表。

綜上所述，臨床診斷VCI的最大問題是缺少特異性的指標。因此，神經心理學評估、實驗室及影像學檢查并結合患者的相關病史，才能對VCI患者進行客觀的診斷。