鑒別微小病變腎病與膜性腎病的新標記物
——尿sCD80

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腎病綜合征(nephrotic syndrome, NS)是腎小球疾病的常見表現之一，約占兒童腎小球疾病的30%～70%[1,2]，成人腎小球疾病的20%～40%[3,4]，是由多種疾病、不同病因所引起的一組以大量蛋白尿(≥3.5g)，低蛋白血癥(≤30g/L)，水腫和高脂血癥為表現的臨床癥候群，但病理類型各異。Rivera等[5]發現≥15歲患者NS最常見病理類型是膜性腎病(membranous nephropathy ，MN)(24%)、微小病變腎病(minimal change disease, MCD) (16%)、狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)(14%)等。國內北京大學第一人民醫院資料[6]顯示原發性NS病理類型以MCD、MN、IgA腎病等最為常見。可見MN、MCD均是國內外NS的常見病理類型，但由于兩者的發病機制、治療原則及預后均不同，故其鑒別顯得尤為重要。目前MN和MCD的確切發病機制均未確切明了，認為MN是由針對足細胞膜上某些抗原的自身抗體與該抗原結合后脫落并沉著于上皮細胞下，再激活補體引起損害；而MCD則是由T細胞功能異常所致[6]，新近Reiser等[7]認為足細胞上CD80可能參與了MCD的發病。CD80是一種跨膜蛋白，活化T淋巴細胞的協同刺激因子。由此，將兩者發病機制不同作為突破點， 本研究擬通過比較微小病變腎病(MCD)與膜性腎病(MN)中尿sCD80水平，以評估其是否能成為兩者鑒別的新穎無創性標記物。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年2月-2017年9月在四川省人民醫院經臨床診斷為腎病綜合征，且≥18歲，需排除由過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、系統性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、腫瘤等所致的腎病綜合征。并接受腎穿刺活檢檢查，經病理診斷明確為MCD或MN患者(對MN患者行抗磷脂酶A2抗體受體檢測，陽性者納入)，同時簽署知情同意書。

1.2 研究方法 (1)標本采集：收集患者在使用激素或免疫抑制劑前的清晨清潔中段尿(20ml)，進行離心(2000g，10分鐘，4℃)以去掉細胞碎片和微粒物質，后置于-80℃備用；采取靜脈血5ml，給予3000轉離心5分鐘后，將血漿置于-80℃凍存備用。(2)檢測指標：利用人可溶性CD80(sCD80)ELISA試劑盒(eBioscience，美國，BMS291INST)進行尿sCD80檢測，血清白蛋白(albumin，Alb)、尿肌酐(creatinine ，Cr)、尿蛋白肌酐比(urinary protein/urinary creatinine ，Up/Uc)檢測均利用自動分析儀進行。(3) 數據收集:由專人收集患者一般資料信息(性別、年齡、臨床診斷、病理診斷)，實驗室指標(血清Alb，尿Cr，Up/Uc，尿sCD80)。

1.3 統計分析 計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；兩組間率的比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法，尿sCD80與Up/Uc的相關性采用Spearman’s相關分析,ROC曲線評估尿sCD80診斷能力。所有統計分析采用SPSS19.0軟件完成，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征情況 納入MCD患者15名，男性60%(9/15)，女性40%(6/15)；平均年齡37.27±14.80歲；血清Alb 20.17±4.20g/L；Up/Uc比值平均為3867.95±3554.88ug/mg；MN患者13名，男性61.54%(8/13)，女性38.46%(5/13)，平均年齡46.0±11.14歲；血清Alb 23.39±4.82g/L；Up/Uc比值平均4259.68±3849.55ug/mg；兩組患者在性別、年齡、血清Alb和Up/Uc比值方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 尿sCD80表達情況 經尿Cr校正后，MCD患者尿sCD80水平(721.70±354.84ng/gCr)明顯高于MN患者(374.05±162.68ng/gCr)(P<0.05)。詳見表1。

表1 MCD與MN患者人口學及實驗室指標

2.3MCD患者尿sCD80與尿蛋白相關性分析 將MCD患者尿sCD80與Up/Uc比進行Spearman’s相關性分析發現兩者間無相關性(P>0.05)。見圖1。

2.4 尿sCD80與MCD診斷 利用受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線)評估尿sCD80作為診斷MCD能力。曲線下面積為0.79，P=0.009，最佳值為683.43ng/gCr,敏感性53.3%，特異性100%(詳見圖2)。

圖1 MCD患者中尿sCD80與尿蛋白相關性

圖2：ROC曲線分析尿sCD80作為MCD的診斷標記物

3 討 論

NS最基本特征是大量蛋白尿，目前足細胞及其相關蛋白在蛋白尿中的作用一直備受關注，將足細胞損傷后所致腎臟疾病統稱為足細胞病，主要病理類型包括MCD、MN、FSGS等[8]。MCD與MN同為足細胞疾病，但其發病機制不盡相同。大部分學者認為MN是由針對足細胞細胞膜上某些抗原成分產生的自身抗體與該抗原結合后脫落并沉著于上皮細胞下，再激活補體而引起損害。認為MCD是由于T細胞功能障礙所致腎小球通透性因子的產生，這種循環因子可直接作用于腎小球毛細血管壁，造成明顯蛋白尿及足突融合[9,10]。近些年作為T細胞的共刺激因子CD80在足細胞損傷研究中成為熱點。CD80是屬于免疫球蛋白超家族，分子量為53kD,是活化T淋巴細胞的協同刺激因子，表達于活化B淋巴細胞、活化T淋巴細胞、腎小球足細胞、腎小管上皮細胞等[11,12]。Reiser等[7]發現給小鼠注射脂多糖(Lipopolysaccharides，LPS)誘發足細胞足突融合模型中觀察到足細胞CD80表達和蛋白尿出現，但給CD80-/-基因敲除小鼠注射LPS，卻沒有發現尿蛋白；另有研究[13]顯示MCD患者尿sCD80明顯增高，可見CD80在MCD的蛋白尿形成過程中起重要作用。因此本研究擬通過比較MCD與MN患者尿sCD80水平來了解其是否可作為兩者的新穎的無創性鑒別指標。

與既往研究結果[6]相似，本研究顯示MCD患者平均年齡(37.27±14.80歲)小于MN患者(46.0±11.14歲)，但兩組間無顯著差異(P>0.05)，可能由于樣本量小所致；兩組患者臨床上均表現為低蛋白血癥，大量蛋白尿，但其病理表現不同，單純從臨床表現和一般實驗室指標不易鑒別，但本研究發現MCD患者尿sCD80(721.70±354.84ng/gCr)明顯高于MN組(374.05±162.68ng/gCr)(P<0.05)，與Eduardo等[14]報道<18歲MCD復發患者尿sCD80明顯高于MN患者，國內ChenLing等[15]報道<16歲MCD患者尿sCD80明顯高于MN結果一致，不同在于前兩者報道均于<18歲患者中，而本研究彌補了≥18歲患者中MCD與MN患者尿液中sCD80水平的空白，發現MCD患者尿sCD80亦明顯高于MN患者，且通過MCD患者尿sCD80與尿蛋白相關性分析發現兩者沒有相關性，提示sCD80不是簡單的代表蛋白尿，這與Eduardo[13]等研究結果相似，故sCD80是不能被Up/Uc檢測所替代。綜上，推測尿sCD80可作為MCD新穎的診斷標記物從而鑒別MCD與MN。接著本研究通過ROC曲線分析尿sCD80診斷MCD的最佳值為683.43ng/gCr,其敏感性為53.3%，特異性為100%。

綜上，MCD患者尿sCD80比MN患者明顯增多，診斷MCD的最佳值為683.43ng/gCr,敏感性53.3%，特異性100%，這提示我們尿sCD80可能成為新穎的鑒別MCD與MN的無創性標記物，但由于本研究樣本量較小的局限性，所以還需進一步擴大樣本量，納入臨床表現為腎病綜合征的更多不同的病理類型進行研究，這將對腎病綜合征病理類型的無創鑒別起到重要的臨床意義。