右美托咪啶聯合布托啡諾對結腸癌患者術后拔管應激反應的影響

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在氣管插管全麻下行結腸癌根治手術。氣管導管對氣管刺激劇烈，提高心血管對兒茶酚胺的敏感性，使血漿兒茶酚胺分泌增加，導致心率、血壓等劇烈波動，增高圍蘇醒期意外的發生率[1]。因此恰當的手段抑制全麻患者術后氣管拔管應激反應有重要的臨床意義。右美托咪啶是高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有一定程度的鎮靜、鎮痛作用，Bindu、Yu等[2-3]研究表明，術中使用此藥可使拔管更平穩。布托啡諾及其主要代謝產物對u-受體則具激動和拮抗雙重作用，對k-阿片肽受體具有激動作用。作用與噴他佐辛相似。可緩解中度和重度的疼痛。而布托啡諾靜脈推注聯合右美托咪定靜脈持續泵注在術中的應用，對于減輕全麻術后氣管拔管時的應激反應效果如何，報道甚少。該研究擬評價布托啡諾靜脈推注聯合右美托咪啶靜脈泵注在術中應用對全麻患者術后氣管拔管應激反應的影響。

1 資料和方法

1.1 資料 本次研究已與患者及其家屬充分溝通，簽署知情同意書。也得到本院醫學倫理委員會批準。隨機選取結腸癌患者120例，ASA分級2或Ⅲ級，年齡35-65歲，性別不限，體重40-75kg，擬在全麻下行開腹結腸癌根治術。患者無高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病，肝、腎功能及凝血功能未見特殊異常，氣道M氏分級1-2級。隨機將120例患者分為4組(n=30)：對照組、右美托咪定靜脈泵注組、布托啡諾靜脈推注組、右美托咪定靜脈泵注聯合布托啡諾靜脈推注組。

1.2 方法 患者進入手術室，監測血壓和氧飽和度SpO2、心電圖(ECG)，連接Bis及體溫監測，局麻下行橈動脈穿刺，監測有創血壓(ART)。男性選擇7.5#氣管導管，女性選擇7.0#氣管導管。全麻誘導，靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg，丙泊酚2.0mg/kg，行氣管插管，容量模式通氣，潮氣量6-8ml/kg，頻率12次/min，氧流量2L/min，吸呼比1:2，PETCO2控制在30-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術中維持：采用靜吸復合麻醉，七氟烷濃度2%-3%，間斷使用羅庫溴銨0.2-0.3mg/kg靜脈推注，瑞芬太尼8-10ug/kg。右美托咪啶組手術結束前45分鐘開始泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司2mL：200ug)0.4ug/kg15分鐘內泵完；布托啡諾靜脈推注組，在手術結束前45分鐘取酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司1mL:1mg)1mg靜脈推注，15s推完；聯合組，手術結束前45分鐘開始泵注右美托咪啶0.4ug/kg15分鐘內泵完，同時給予布托啡諾注射液注射液1mg靜脈推注；對照組，手術結束前45分鐘給予等量生理鹽水滴注。術畢呼吸恢復給予靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松，待意識、呼吸恢復滿意，拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 分別于手術結束時(T0)、氣管導管拔管前(T1)、氣管導管拔管后5min(T2)及氣管導管拔管后10min(T3)，即刻采集靜脈血2mL,采用高效液相色譜法(HPLC)檢測血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素水平，并記錄各即刻點的HR，MAP和BP。并對拔管過程中嗆咳輕重程度進行評價，0級，沒有嗆咳；1級，輕微單次嗆咳；2級，中度多次嗆咳，持續時間<5s；3級，嚴重多次嗆咳，持續時間>5s 。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件分析，計量資料用x±s表示，以正態分布的資料采取單因素方差分析，重復測量資料則應用重復測量方差分析比較組內差異，計數資料比較應用x2檢驗。若有差異再使用Fisher精確概率法做兩兩比較。p<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者一般情況，手術時間，氣管拔管時間比較，其結果無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般情況、手術時間、氣管撥管時間比較

2.2研究表明，與對照組相比，靜脈泵注右美托咪啶組、靜脈推注布托啡諾組及聯合治療組患者嗆咳輕重程度降低(P<0.05)；與右美托咪啶組和布托啡諾組比較，聯合治療組嗆咳輕重程度降低(P<0.05)；右美托咪啶組和布托啡諾組之間無統計學差異，見表2。

2.3各組患者各時間點MAP和HR，兒茶酚胺水平情況，見表3。

表2 各組患者嗆咳程度比較(n=30)

表3 各組患者各時間點MAP、HR、腎上腺素及去甲腎上腺素情況

3 討 論

全麻蘇醒期拔出患者的氣管拔管是全麻的關鍵性步驟，患者拔管的經典標準包括意識、肌力、潮氣量恢復，同時循環穩定，氧飽和度正常。拔管常會誘發患者血流動力學波動等強烈的應激，是全身麻醉最常見的問題，若處理不當會增加圍術期風險，甚至可引起心腦血管意外等嚴重后果。而拔管時，因為常規停用麻醉藥，容易發生術后疼痛，引發恢復期躁動，引發應激。本研究在術中給予小劑量右美托咪啶，關腹前45分鐘給予布托啡諾，觀察它們對圍拔管期的影響。結果提示拔管期可導致患者HR、血壓升高等應激反應。有學者為抑制拔管期的HR、血壓升高，在臨拔出氣管導管時使用血管活性藥物艾司洛爾、尼卡地平[4-5]，但此類藥物使用不當可致嚴重低血壓和心動過緩，并且無鎮痛鎮靜作用。右美托咪啶能激動a腎上腺素能受，它對藍斑核a受體也有激動作用并產生類似非動睡眠的鎮靜狀態，以及陣痛效應，常在臨床麻醉中和ICU帶管病人中廣泛使用[6]。Hall等[7]和Venn等[8]的研究發現，右美托咪啶的半衰期較長, 但對呼吸的影響很小, 停用后不久即能拔管。尹青梅等[9]研究提示，右美托咪啶能顯著增強患者對DLT的耐受性。布托啡諾為混合型阿片受體激動拮抗劑，通過對中樞κ受體激動和μ受體拮抗而產生鎮痛作用，效價約為嗎啡的3.5～7倍，對呼吸影響較小。本次研究對象均為中輕年患者，右美托咪啶聯合布托啡諾對老年和小兒患者的拔管應激反應有無明顯影響，還需進一步研究。

我們的研究結果表明，T1時對照組、右美托咪啶組和布托啡諾靜脈推注組患者的MAP、HR、兒茶酚按激素水平較T0時升高明顯，而聯合組MAP和HR變化甚微，血漿兒茶酚胺水平升高，與對照組比較，明顯降低。其中，聯合治療組降低最明顯。T2時右美托咪啶組，布托啡諾組和聯合治療組的MAP、HR、血漿兒茶酚按水平較T0時無顯著變化，表明右美托咪啶和布托啡諾均可降低氣管拔管圍術期的應激反應，且二者聯合應用效果更好。右美托咪啶組，布托啡諾組及聯合治療組拔管嗆咳程度均低于對照組，其中聯合治療組拔管嗆咳程度最低，由此表明，二者聯合效果最佳。

綜上，右美托咪啶聯合布托啡諾能在一定程度上抑制拔管時的應激反應，減少血流動力學波動。