以肢端肥大癥為表現(xiàn)的促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤6例伴文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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肢端肥大癥是一種內(nèi)分泌疾病，常由于成人垂體前葉生長(zhǎng)激素腺瘤分泌生長(zhǎng)激素(GH)過多而引起,表現(xiàn)為肢端肥大癥，人群總發(fā)病率約70/100萬。每年新發(fā)病約2/100萬[1]。而以肢端肥大癥為表現(xiàn)的促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤患者臨床上很罕見，本文搜集天津市環(huán)湖醫(yī)院2006年10月至2016年10月經(jīng)額外側(cè)手術(shù)治療、資料完整的患者6例，總結(jié)其手術(shù)后激素變化、病理、影像學(xué)復(fù)查等資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組研究6例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肢端肥大癥的典型臨床癥狀；(2)CT或MRI檢查顯示鞍區(qū)占位性病變。(3)術(shù)后病理檢查診斷為垂體促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤。以上三項(xiàng)需同時(shí)具備。其中男性患者4例，女性患者2例，平均年齡為(39.8±12.4)歲。3例患者既往有高血壓病史，3例既往有糖尿病病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者均有肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)，包括：鼻增大、唇增厚；手足肥厚、寬大；皮膚增厚、增粗，頭面部皮膚起皺等。視力下降3例，視野缺損2例，頭痛、頭暈者2例，小關(guān)節(jié)脹痛1例，停經(jīng)者1例。

1.3 影像學(xué)檢查 本組6例患者全部行CT及MRI檢查，CT檢查均顯示鞍區(qū)異常腫塊影。MRI檢查顯示鞍區(qū)混雜信號(hào)影，其中2例T2像可見液平面。增強(qiáng)掃描后，5例患者明顯強(qiáng)化，信號(hào)不均勻，1例患者可見環(huán)形強(qiáng)化。垂體大腺瘤(直徑≥1cm)4例，巨大腺瘤(直徑≥3cm)2例，無微腺瘤。3例患者可見腫瘤侵及雙側(cè)海綿竇或包繞頸動(dòng)脈(圖1)。

1.4 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患者術(shù)前內(nèi)分泌檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度異常， 其內(nèi)分泌檢查結(jié)果如下表(表1)所示：

表一 6例患者內(nèi)分泌檢查結(jié)果

1.5 治療方法 診斷明確后，6例患者全部接受手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤的大小、形狀、生長(zhǎng)方向以及蝶竇的解剖等采用合適的手術(shù)入路，本組均采用經(jīng)額外側(cè)開顱手術(shù)，術(shù)后復(fù)查垂體激素全項(xiàng)及甲狀腺功能，監(jiān)測(cè)患者血、尿電解質(zhì)變化，并記錄患者每小時(shí)尿量，根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)的治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 4例患者腫瘤全切，2例次全切除。其中1例術(shù)中可見黃色清亮囊液。

2.2 病理結(jié)果 所有患者病理檢查均被證實(shí)為垂體促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤，免疫組織化學(xué)染色顯示：TSH(+)，GH(個(gè)別升高)。其中兩例患者PRL(個(gè)別升高)。其余激素不表達(dá)。(如下圖1)

A 術(shù)前MRI顯示鞍區(qū)占位 B 術(shù)后2周MRI復(fù)查 C 術(shù)后病理圖像顯示TSH(+)

2.3 術(shù)后評(píng)估 本組術(shù)后發(fā)生一過性尿崩者1例，經(jīng)垂體后葉素治療在1周左右治愈，甲狀腺素水平出現(xiàn)下降者1例；腎上腺皮質(zhì)功能不全的1例；均在激素替代治療后得到改善。無并發(fā)腦脊液漏者及死亡病例。

3 討 論

促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤是少見的垂體腺瘤，約占垂體腺瘤的1%[2]，近年來，由于敏感的免疫組織化學(xué)方法的應(yīng)用，促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤病例有所增加。促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤患者通常會(huì)出現(xiàn)TSH過多分泌的癥狀，甲狀腺功能亢進(jìn)癥是最常見的主訴[3]。最初可能被誤診為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥[4]。以后隨著垂體瘤體積增大，會(huì)出現(xiàn)頭痛、視物模糊及與垂體占位性病變相關(guān)的癥狀，到此時(shí)才明確促甲狀腺激素腺瘤的診斷。

約25%的垂體腺瘤可能共同存在另一種腦垂體激素，包括生長(zhǎng)激素，泌乳素或者另一種糖蛋白激素 (FSH,LH),導(dǎo)致肢端肥大癥或者過度泌乳[5,6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道280例促甲狀腺激素腺瘤患者中只有TSH分泌的占71%，其余伴有其他激素的分泌，GH是最常見的伴隨分泌的激素，約占16%，較少見的伴隨分泌激素分別是催乳素(占11%)和促性腺激素(占1.4%)。通常TSH腺瘤患者的甲狀腺功能亢進(jìn)不如Graves病患者那樣嚴(yán)重，而且在一些患者中，由于同時(shí)伴有生長(zhǎng)激素和泌乳素的過量分泌，患者出現(xiàn)肢端肥大癥、巨人癥或閉經(jīng)泌乳等表現(xiàn)，TSH腺瘤可能被肢端肥大癥或閉經(jīng)泌乳綜合征的表現(xiàn)所掩蓋[8]，本文統(tǒng)計(jì)的6例患者正符合這一點(diǎn)。

肢端肥大癥是一種引起全身代謝紊亂的慢性、消耗性疾病，以GH和胰島素類生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的高分泌為特征，其中超過95%是由垂體生長(zhǎng)激素腺瘤所致。 但有文獻(xiàn)報(bào)道一些促甲狀腺細(xì)胞腺瘤也可表現(xiàn)為肢端肥大癥[3]。Malarkey等人發(fā)現(xiàn)一些垂體腺細(xì)胞在相同的分泌顆粒里存在GH和TSH-β。Kovacs等報(bào)道一種由類似于促甲狀腺細(xì)胞的單晶形的腺瘤分泌GH和TSH-β，患者表現(xiàn)為單一的肢端肥大癥而不存在甲狀腺功能亢進(jìn)。

本組TSH腺瘤患者臨床表現(xiàn)為典型的肢端肥大癥，與GH性肢端肥大無明顯區(qū)別，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能與以下因素有關(guān)：IGF-1的促生長(zhǎng)作用，目前已知GH與IGF-1在促進(jìn)組織器官生長(zhǎng)方面是相互獨(dú)立而又具協(xié)同作用，在GH水平不高的情況下，增高的IGF-1有時(shí)是導(dǎo)致患者肢端肥大的主要原因[9]；GH受體抗體的形成，據(jù)報(bào)道GH受體抗體具有“GH”樣促生長(zhǎng)作用，這類肢端肥大癥患者外周血GH水平可正常而不升高[10]。

目前手術(shù)被認(rèn)為是治療TSH分泌垂體腺瘤的最好治療手段, 但由于出現(xiàn)臨床癥狀明確診斷時(shí)腫瘤多已生長(zhǎng)為大腺瘤，加之腫瘤纖維化，質(zhì)地變韌，侵襲周圍重要結(jié)構(gòu)等原因，常常不能得以全切。根據(jù)統(tǒng)計(jì)低于40%的患者通過手術(shù)最終臨床治愈。對(duì)于溴隱亭治療TSH分泌激素腺瘤目前仍存在爭(zhēng)議[11]，奧曲肽已經(jīng)被報(bào)道對(duì)于治療TSH和GH分泌細(xì)胞腺瘤是有效的[12]。因此當(dāng)患者存在手術(shù)禁忌癥或手術(shù)效果欠佳時(shí)，放療或藥物治療為兩種有效的替代治療方法。