CHADS2評分及其衍生評分對冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測價值

歷治潼，趙玫

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110000)

在冠狀動脈(冠脈)病變早期進(jìn)行危險分層并實(shí)施個體化治療決策，可降低不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。目前作為主要的危險分層工具SYNTAX評分臨床應(yīng)用廣泛。SYNTAX評分是根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果對冠脈病變嚴(yán)重程度、病變形態(tài)、病變部位進(jìn)行綜合的量化評分，不僅有助于臨床制定治療決策，還可系統(tǒng)評估預(yù)測血運(yùn)重建后病死率及不良事件發(fā)生率[1]。ACCF/ANA/SCAI 指南建議SYNTAX評分高于33分患者接受冠狀動脈搭橋術(shù)治療[2]。近年來，CHADS2及其衍生評分與冠心病的關(guān)系成為國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。Cetin等[3]在CHA2DS2-VASc評分的基礎(chǔ)上加入高脂血癥、吸煙，并且用男性代替女性成為危險因素，新定義CHA2DS2-VASc-HSF評分，其較CHA2DS2、CHA2DS2-VASc評分能更好的預(yù)測冠狀動脈病變嚴(yán)重程度。2018年3月，我們探討了冠脈病變嚴(yán)重程度的危險因素及CHADS2等評分法對冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月～2017年11月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科病房住院并首次完善冠狀動脈造影的患者共542例，其中男354例、女188例，年齡(61.01±10.19)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在心肌缺血癥狀并首次于我院完善冠狀動脈造影檢查；②患者基本臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往冠狀動脈旁路移植術(shù)或冠狀動脈支架植入術(shù)病史；②患者合并嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病、大血管畸形、心臟瓣膜病、主動脈夾層等心血管疾病；③患者合并感染系統(tǒng)疾病；④患者合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及精神系統(tǒng)疾病；⑤患者合并嚴(yán)重慢性肝、腎疾病及肝、腎功能衰竭，轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍或腎小球濾過率(GFR)<60 mL/min；⑥臨床資料或冠脈造影資料不全者。

1.2 CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF評分方法 由經(jīng)驗豐富的心血管醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)冠狀動脈造影檢查，冠脈造影記錄由2位介入醫(yī)師獨(dú)立作出診斷，如結(jié)果不同將由第三名醫(yī)師作出分析。按照SYNTAX Score計分方法，所有血管直徑≥1.5 mm，管腔內(nèi)病變直徑狹窄≥50%的血管均需計分。記錄患者的左、右優(yōu)勢類型，病變部位血管所占權(quán)重及病變的嚴(yán)重程度，包括冠脈直徑狹窄量、完全閉塞、三分叉病變、雙分叉病變、主動脈開口病變、血管嚴(yán)重迂曲、病變長度>20 mm、血栓、浸潤到小血管的彌漫病變，通過對解剖特點(diǎn)加權(quán)計算，定量評價冠狀動脈病變的復(fù)雜程度，SYNTAX評分采用網(wǎng)絡(luò)版SYNTAX評分計算器(www.syntaxscore.com)。根據(jù)患者的SYNTAX評分將其分為兩組：0～32分為輕中度病變組，≥33分為重度病變組；根據(jù)兩組患者臨床資料計算每位患者CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及CHA2DS2-VASc-HSF評分，CHADS2評分計分方法：充血性心力衰竭(C)、高血壓(H)、年齡≥75歲(A)、糖尿病(D)各計1分，腦卒中或短暫性缺血發(fā)作(S)計2分，最大分值6分。CHA2DS2-VASc評分在CHADS2評分基礎(chǔ)上增加血管疾病(V)、年齡65～74歲(A)及女性性別(Sc)的評估各計1分，最大分值9分。CHA2DS2-VASc-HSF評分在CHA2DS2-VASc評分基礎(chǔ)上增加高脂血癥(H)、吸煙(S)及心血管病家族史(F)各計1分，最大分值12分。既往研究顯示，男性性別是冠心病的危險因素[4]，本研究將CHA2DS2-VASc評分中的女性性別計1分更改為男性性別計1分。

1.3 冠脈病變嚴(yán)重程度的危險因素及三種評分對冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測價值 應(yīng)用二元Logistic回歸分析冠脈病變嚴(yán)重程度的危險因素。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析評估CHADS2及其衍生評分與SYNTAX評分的相關(guān)性。繪制三種評分受試者工作特性曲線(ROC)，比較三種評分對冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 輕中度病變組與重度病變組基本臨床資料比較 根據(jù)其SYNTAX積分將患者分為輕中度病變506例(輕中度病變組)與重度病變36例(重度病變組)。兩組年齡、性別、高血壓病史、飲酒史、高脂血癥、冠心病家族史、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、腎小球濾過率、尿素、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組糖尿病史(2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L或目前正接受降血糖治療[5,6])、吸煙史、充血性心衰、卒中史、尿酸、血清胱抑素C、肌酸激酶MB同工酶、CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及CHA2DS2-VASc-HSF評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，冠脈病變更重的患者顯示糖尿病、充血性心衰及卒中史比例更大，血清尿酸、胱抑素C及CKMB水平更高，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及CHA2DS2-VASc-HSF評分水平更高(P<0.05)，見表1。

2.2 患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度影響因素的Logistic回歸分析 以冠脈病變嚴(yán)重程度即SYNTAX評分為因變量y，2.1中組輕、中度病變組與重度病變組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量x，采用二元Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果提示糖尿病史(OR為3.401，95%CI1.214～9.527，P=0.020)及CHA2DS2-VASc-HSF評分(OR為2.100，95%CI1.163～3.792，P=0.014)是影響患者冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素(P均<0.05)。

2.3 三種評分與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析 CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分、CHA2DS2-VASc-HSF評分均與SYNTAX 評分呈正相關(guān)(r分別為0.111、0.218、0.232，P分別為0.009、0.000、0.000)。

2.4 三種評分對嚴(yán)重冠脈病變的預(yù)測價值 CHADS2評分的ROC曲線下面積(AUC)值為0.715(95%CI0.636～0.794，P=0.000)，預(yù)測重度冠脈病變的最佳切點(diǎn)為0.50，對應(yīng)敏感度為1.000，特異度為0.294；CHA2DS2-VASc評分的AUC值為0.732(95%CI0.656～0.808，P=0.000)，預(yù)測重度冠脈病變的最佳切點(diǎn)為3.50，對應(yīng)敏感度為0.667，特異度為0.664；CHA2DS2-VASc-HSF評分的AUC值為0.781(95%CI0.721～0.842，P=0.000)，預(yù)測重度冠脈病變的最佳切點(diǎn)為4.50，對應(yīng)敏感度為0.806，特異度為0.630。

表1 兩組臨床資料比較

3 討論

2015年，全球范圍內(nèi)由冠心病引起的死亡事件占所有死亡事件的16%[6]。最新發(fā)布的《中國心血管病報告2017》指出，我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬，心血管疾病死亡率高于腫瘤和其他疾病居首位，其住院費(fèi)用也在快速增加，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[7]。CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分是非瓣膜病房顫患者腦卒中危險分層評分，用于臨床指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用。近年來研究顯示該評分系統(tǒng)還可預(yù)測冠心病的發(fā)生、冠脈病變嚴(yán)重程度及冠心病的預(yù)后。Kirigaya等[8]在一項納入143例冠狀動脈造影未見明顯狹窄的疑診或確診冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)CHADS2評分與冠狀動脈微血管功能障礙(定義為冠狀動脈血流儲備<2.5)密切相關(guān)。Funabashi等[9]研究結(jié)果提示CHA2DS2-VASc評分可預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重程度。Ntaios等[10]研究發(fā)現(xiàn),隨著CHA2DS2-VASc評分升高，患者5年病死率、腦卒中再發(fā)率、心血管事件均明顯升高。

CHADS2及其衍生評分與冠脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系的具體病理生理機(jī)制尚不清楚。可能原因包括：其一，該評分系統(tǒng)包括的非瓣膜病房顫患者發(fā)生卒中的獨(dú)立危險因素如年齡≥75歲、高血壓、2型糖尿病及卒中病史等多被證實(shí)同樣是冠心病的危險因素，該評分系統(tǒng)是這些因素的綜合。其二，動脈硬化是一種炎癥性疾病，炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)巨噬細(xì)胞浸潤及斑塊形成，而且炎性細(xì)胞因子增加斑塊處巨噬細(xì)胞活性，使斑塊更易破裂[11]。研究發(fā)現(xiàn)炎性因子CRP、hs-CRP與CHA2DS2-VASc評分及CHADS2評分水平呈正相關(guān)[12,13]，因而猜測其可能與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

本研究中冠心病患者CHADS2及其衍生評分均與SYNTAX評分呈正相關(guān)，其中CHA2DS2-VASc-HSF評分與SYNTAX評分的相關(guān)系數(shù)最高。提示CHADS2及其衍生評分三者對冠脈病變嚴(yán)重程度均有一定預(yù)測價值，但CHA2DS2-VASc-HSF評分的預(yù)測價值可能更高。此與李月蕊等[14]報道CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分及CHA2DS2-VASc-HSF評分與Gensini評分呈正相關(guān)的結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，冠心病患者CHADS2及其衍生評分均對重度冠脈病變有一定預(yù)測價值，尤其是CHA2DS2-VASc-HSF評分>4.5分的患者，往往預(yù)示其冠脈病變重，出現(xiàn)冠脈多支病變、左主干病變、彌漫病變、長病變及完全閉塞病變的風(fēng)險增加，更適合采用CABG治療方式。 本研究的局限性：①研究是單中心、小樣本的回顧性研究，研究對象中輕中度冠脈病變患者較多，男性比例較大，所得出的結(jié)論需進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性研究驗證。②SYNTAX 評分法通過對每個病變的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行目測而評分，不同觀察者之間和不同觀察時間對同一病變的判斷水平會有差異，需多個經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心臟專家共同作出判斷。

綜上所述，CHADS2及其衍生評分均與冠狀動脈嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，三者對冠脈病變嚴(yán)重程度均有一定預(yù)測價值，CHA2DS2-VASc-HSF評分>4.5分的患者可能預(yù)示冠脈病變嚴(yán)重，但冠狀動脈病變發(fā)生原因復(fù)雜，治療應(yīng)結(jié)合冠狀動脈病變特點(diǎn)、SYNTAX評分及患者所具有的冠心病危險因素選擇合適的再血管化治療策略。