超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合靜脈麻醉在老年患者腹股溝疝修補術中的應用

周安能，王春光，劉黔，段永婷，封曾碧，唐海斌

(1重慶市萬盛經濟技術開發區人民醫院，重慶 400800;2西南醫科大學附屬中醫醫院)

老年患者是腹股溝疝的高發人群。近年來，隨著我國老齡化的加重，腹股溝疝發病率呈升高趨勢。臨床上腹股溝疝修補手術最常用麻醉方式為椎管內麻醉，當存在椎管內麻醉禁忌或椎管內麻醉失敗時常采用全身麻醉，但老年患者全身麻醉后肺部感染發生率明顯增高[1]。Raft等[2]于2001年最早提出在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層注射局麻藥物可阻滯前腹壁的神經，稱為腹橫肌平面(TAP)阻滯。此后TAP阻滯用于下腹部手術的術后鎮痛方式研究較多[3,4]，但作為下腹部手術主要麻醉方式的研究較少。2016年12月～2018年3月，我們對30例行單側腹股溝疝修補手術的老年患者行超聲引導下TAP阻滯復合靜脈麻醉，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行單側腹股溝疝修補術老年患者60例，男49例、女11例，年齡60～90歲，BMI為18～28 kg/m2，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，無明顯穿刺部位解剖異常或感染，無嚴重心肺疾患、無明顯肝腎功能障礙，無凝血功能障礙、無酰胺類局麻藥過敏史,無精神疾患等。采用隨機數字表法將患者分為TAP阻滯復合靜脈麻醉組(T組)、椎管內麻醉復合靜脈麻醉組(C組)各30例，T組男22例、女6例，年齡(72.32±7.94)歲，BMI(22.99±2.58)kg/m2，ASA分級為Ⅰ級1例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例。C組男23例、女4例，年齡(74.19±6.11)歲，BMI(23.05±2.60)kg/m2，ASA分級為Ⅰ級2例，Ⅱ級16例，Ⅲ級9例。兩組年齡、性別具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食禁水，無術前用藥。T組在超聲引導下行患側TAP阻滯,患者平臥，消毒穿刺點及周圍皮膚。選擇腋中線入路，將探頭長軸垂直于腋前線置于髂嵴與肋弓之間，掃描腋前線與腋中線區域，清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。用神經刺激針在超聲探頭內側進針，回抽無血后，采用水分離技術，注入生理鹽水1～2 mL，以形成一梭形液性暗區為穿刺成功，成功后在腋前線與腋中線之間注入0.375%羅哌卡因30 mL，15 min后采用針刺法測試手術切口周圍5 cm范圍內皮膚痛覺，針刺時VAS≤3分為阻滯效果滿意，復合靜脈麻醉后開始手術，若VAS>3分則退出該研究，改全身麻醉完成手術。C組在側臥位下經L1～2間隙行硬膜外穿刺并向頭側置管4 cm，改平臥位后注入2%利多卡因4 mL，5 min后若無局麻藥中毒及麻醉平面廣泛阻滯，再注入0.75%羅哌卡因5 mL，10 min后針刺法測試阻滯效果，VAS≤3分為阻滯效果滿意，若硬膜外穿刺失敗或VAS>3分則改行全身麻醉完成手術，同時退出本研究。兩組術中均給予面罩吸氧，手術開始前緩慢靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg行靜脈誘導，術中丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持續泵注維持，術中可酌情追加舒芬太尼。心率低于50次/min者，給予阿托品0．5 mg；低于基礎水平20%，給予麻黃堿5 mg；SpO2<95%放置口咽通氣道。縫皮結束停止泵注丙泊酚，患者Stweard評分>5分送回病房。術后均采用自控靜脈鎮痛，配方為曲馬多10 mg/kg、氟比洛芬酯100 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓追加劑量為2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 記錄入室后5 min(T1)、靜脈麻醉后5 min(T2)、手術開始后30 min(T3)及出手術室時(T4)的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，入室后5 min體溫和麻醉后最低體溫，記錄麻醉操作時間(從麻醉操作開始到手術切皮)，手術時間(切皮至縫皮結束)，更改麻醉方式例數，術中丙泊酚、舒芬太尼用量，輸液量，阿托品、麻黃堿、口咽通氣道使用率，局麻藥中毒、寒戰發生率，術后下床活動時間(手術結束至第1次下床時間)，住院時間(手術結束至出院時間)，術后48 h內鎮痛泵按壓次數，安置尿管比例，惡心嘔吐發生率。

2 結果

2.1 兩組一般資料、麻醉時間、手術時間及輸液量比較 T組2例、C例3例麻醉失敗。T組失敗率6.67%，C組失敗率10.00%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均未發生局麻藥中毒反應。T組、C組麻醉時間分別為(30.18±3.96)、(27.22±4.00)min，手術時間分別為(61.43±19.33)、(64.63±78.90)min,輸液量分別為(562.50±42.54)、(596.30±48.99)mL，兩組麻醉時間比較,P<0.05。

2.2 兩組不同時點MAP、HR比較 與C組相比，T組MAP、HR波動更小(P<0.05),見表1。

表1 兩組各時點MAP、HR比較

注：與C組同時點相比，aP<0.05,bP<0.01；與同組T1相比，cP<0.05,dP<0.01。

2.3 兩組體溫變化和寒戰發生率比較 T組麻醉前后體溫分別為(36.63±0.29)、(36.25±0.28)℃，C組分別為(36.53±0.29)、(35.91±0.30)℃，兩組體溫變化比較差異無統計學意義(P>0.05)，T組無寒戰發生，C組發生寒戰6例(22.2%)，兩組寒戰發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組丙泊酚、舒芬太尼用量、術中使用口咽通氣道的例數及血管活性藥物使用例數比較 T組、C組丙泊酚用量分別為(304.96±100.32)、(309.18±115.52)mg，舒芬太尼用量分別為(11.43±1.85)、(10.65±1.12)μg，口咽通氣道使用率分別為17.9%(5/28)、11.1%(3/27)，麻黃堿使用率分別為3.6%(1/28)、22.2%(6/27)，阿托品使用率分別為3.6%(1/28)、7.4%(2/27)。與C組相比，T組麻黃堿使用率低(P<0.05)，阿托品使用率、口咽通氣道使用率、丙泊酚和舒芬太尼用量差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.5 兩組鎮痛泵按壓次數、下床時間、安置尿管例數、尿路感染發生率、惡心嘔吐率及住院時間比較 T組、C組鎮痛泵按壓次數分別為(5.25±2.78)、(6.81±2.45)次，下床時間分別為(3.46±1.64)、(4.96±1.70)h，安置尿管比例分別為10.7%(3/28)、37%(10/27)，惡心嘔吐發生率分別為7.14%(2/28)、18.5%(5/27)，住院時間分別為(5.46±1.53)、(6.52±1.97)d。兩組術后鎮痛泵按壓次數、安置尿管比例、下床時間、住院時間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)；術后惡心嘔吐發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

本研究中，T組有2例患者TAP阻滯效果不滿意，其中1例4年前曾行同側腎盂切開取石術，腹壁肌肉在超聲下顯像界限欠清，在腹內斜肌和腹橫肌之間注入生理鹽水不能形成梭形液性暗區；另1例患者在注射局麻藥物后20 min，利用針刺法測試時VAS>3分。C組3例麻醉失敗，其中2例經3次嘗試不能成功硬膜外穿刺，另1例是經硬膜外注藥后，形成健側單側阻滯，手術側區域VAS>3分。5例患者均改全身麻醉完成手術，并退出本研究，其余患者均順利完成手術。

老年患者行椎管內麻醉可能存在穿刺困難、阻滯不全[5]。椎管內麻醉通常應用體表解剖標志定位穿刺，老年患者棘突增生、椎間盤壓縮及腰椎生理曲度改變可造成棘突間隙變窄，使得觸摸棘突間隙困難，解剖標志缺失、模糊甚至變形而增加穿刺難度。本研究中C組椎管內麻醉穿刺失敗率為10.00%。

Vuong等[6]認為椎超聲引導下TAP阻滯可清晰地顯示腹壁肌肉層次結構，能有效避免傳統解剖定位造成的穿刺位置不準確和穿刺有關不良事件發生。TAP阻滯有肋緣下入路、腋中線入路和后路法，其中腋中線穿刺法阻滯范圍以下腹部為主[7]。Milan等[8]報告了腋中線入路的阻滯范圍為T10～L1，與腹股溝疝修補手術所需平面基本一致。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，對神經組織和心肌組織毒性較小。本研究采用0.375%的羅哌卡因30 mL TAP阻滯下行單側腹股溝疝修補術，取得了較滿意的阻滯效果，且未見局麻藥毒性反應。代元強等[9]亦報告使用0.375%的羅哌卡因行TAP阻滯效果確切。但TAP阻滯作為一種局部神經阻滯麻醉，阻滯范圍小，存在阻滯不全的可能。術中復合靜脈麻醉可彌補TAP阻滯可能存在的阻滯不全，且能消除患者緊張情緒。

椎管內麻醉在阻滯脊神經的同時亦阻滯了交感神經，加上老年患者交感神經調節功能受損和動脈彈性降低，老年患者行椎管內麻醉時更易發生低血壓[5]。本研究結果顯示，C組術中血壓波動更大，術中麻黃堿使用率高于T組。血壓降低可能誘發心肌缺血，有報道25%的心肌缺血事件與收縮壓降低20%或更多有關[10]。在本研究中我們積極處理術中低血壓，兩組圍術期均未發生心血管事件。在硬膜外麻醉時常伴隨發生寒戰反應。TAP阻滯由于阻滯范圍窄，且由于是單側阻滯，對血流動力學的影響小，術中體溫下降程度明顯小于C組，寒戰發生率明顯低于C組。

TAP阻滯是局部麻醉技術，可為腹壁的皮膚和肌肉提供鎮痛[11]。在本研究中，T組術后鎮痛泵按壓次數明顯小于C組，我們考慮可能是TAP阻滯時間顯著長于椎管內阻滯作用時間的緣故。且T組患者由于下肢的運動神經不受阻滯，可早期下床活動，避免了長時間臥床給患者帶來的不適感和相關并發癥，住院時間明顯縮短。本研究結果顯示，C組術后安置尿管比例明顯高于T組。我們考慮一方面可能是由于TAP阻滯未阻滯骶神經，對膀胱壓力反射及逼尿肌收縮力影響小，另一方面由于患者下床活動較早，腹壓對膀胱傳導壓力增加，排尿肌功能可更快恢復。T組舒芬太尼用量略大于C組，但差異無統計學意義。T組有6例患者在切口下方VAS略高于上方，這可能是導致術中舒芬太尼使用量增多的緣故。T組口咽通氣道使用5例，C組使用口咽通氣道3例，兩組比較差異無統計學意義。兩組術中均能在面罩吸氧下維持SpO2在95%以上。

綜上所述，TAP阻滯復合靜脈麻醉用于老年患者腹股溝疝修補術臨床效果確切，術中患者安全平穩，手術并發癥少，術后鎮痛效果良好，患者恢復快。