腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂調查及不達標影響因素分析

蒙東梅，潘玲，黎偉

(廣西醫科大學第二附屬醫院，南寧530003)

腹膜透析是終末期腎病(ESRD)患者的替代治療方式之一，礦物質和骨代謝異常(CKD-MBD)是腹膜透析患者常見的并發癥，尤其是鈣磷代謝紊亂。異常鈣磷、甲狀旁腺素水平及骨代謝紊亂，可引起骨痛、骨折、骨畸形相關骨病，且異位鈣沉積還可引起心血管并發癥，增加死亡風險，嚴重影響腹膜透析患者生存質量及臨床結局。鈣磷指標控制達標可改善患者的預后，然而目前國內腹膜透析患者鈣磷代謝相關指標達標率多偏低，影響腹膜透析效果和預后。2018年3月，本研究擬對我院規律隨訪的腹膜透析患者鈣磷代謝現狀進行調查，并探討鈣磷代謝相關指標不達標的影響因素，以期對腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂的治療及控制達標提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2018年2月于廣西醫科大學第二附屬醫院腎內科隨訪的持續不臥床腹膜透析(CAPD)患者作為研究對象。入選標準：①規律CAPD至少3個月；②年齡>18歲；③腹膜透析劑量8～10 L/d。排除標準：①合并惡性腫瘤；②有嚴重的急性心腦血管意外者；③有多臟器功能衰竭者。

1.2 研究方法 收集入組的所有患者入院時基線及最后一次回院隨訪資料。①一般資料：包括患者性別、年齡、基礎腎病類型、高血壓及糖尿病等既往疾病史、透析齡、身高、體質量、血壓、骨化三醇及磷結合劑使用情況等資料。②血液生化指標：檢測項目包括血鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、25羥維生素D[25-(OH)D)]、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血脂、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、內生肌酐清除率(Ccr)、腎小球濾過率(eGFR)等。③血清校正鈣值、尿素清除指數(Kt/V)：血清校正鈣值(mmol/L)=血清總鈣測定值(mmol/L)+(40-血清白蛋白測定值)×0.02；行透析充分性檢查、腹膜平衡試驗(PET)，計算Kt/V。

1.3 診斷標準 根據K/DOQI指南建議治療慢性腎臟病(CKD) 5期患者目標范圍(達標)：血鈣2.10～2.37 mmol/L；血磷1.13～1.78 mmol/L，iPTH 150～300 pg/mL。校正血鈣<2.10 mmol/L為低鈣血癥，>2.37為高鈣血癥；血磷<1.13為低磷血癥，>1.78 mmol/L為高磷血癥；iPTH>300 pg/mL診斷繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)[1]。PET類型：高轉運型為 D/Pcr>0.81，高平均轉運型D/Pcr 0.65～0.81，均值型D/Pcr=0.65，低平均轉運型D/Pcr 0.50～0.65，低轉運型為D/Pcr<0.50。Kt/V≥1.7為透析充分性達標。

2 結果

2.1 基本資料特點 入組116例患者，男61例、女55例，男女比1.11∶1；年齡18～74歲；透析齡3～66.6個月；既往使用含鈣磷結合劑患者60例(51.72%)；前5位CKD的病因分別為慢性腎小球腎炎77例(66.37%)，梗阻性腎病8例(6.9%)，高血壓腎病8例(6.9%)，糖尿病腎病6例(5.17%)，IgA腎病5例(4.31%)。透析充分性達標77例(66.38%)；高轉運型21例(18.1%)，高平均轉運型45例(38.79%)，均值型4例(3.45%)，低平均轉運型36例(31.04%)，低轉運型10例(8.62%)。

2.2 鈣磷代謝及基線與透析后各指標對比情況 基線平均血鈣、磷、iPTH水平分別為(2.02±0.24)mmol/L、(2.00±0.62)mmol/L、276.81 pg/mL，最后一次隨訪時平均血鈣、磷及iPTH水平分別為(2.29±0.26)mmol/L、(1.84±0.64)mmol/L、450.25 pg/mL。最后一次隨訪時血鈣、iPTH水平較透析初始升高(P<0.05)；而血磷、ALP、25-(OH)D差異無統計學意義(P>0.05)。透析后ALB、BUN、Ccr下降，而LDL、Hb較前上升，差異有統計學意義(P<0.05)，TC、TG、Scr、eGFR差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者基線與規律腹膜透析后各指標對比

注：iPTH、25-(OH)D、ALP、Scr、Ccr符合偏態分布。

2.3 基線與最后一次隨訪各指標達標情況分析 基線：高鈣血癥3.45%(4/116)，低鈣血癥55.17%(64/116)；高磷血癥57.76%(67/116)，低磷血癥2.58%(3/116)；SHPT 43.1%(50/116)。透析后達標情況：血鈣達標率46.55%(54/116)，34.48%(40/116)高于目標值，18.97%(22/116)低于目標值；血磷達標率44.83%(52/116)，46.55%(54/116)高于目標值，8.62%(10/116)低于目標值；iPTH達標率13.79%(16/116)，66.38%(77/116)高于目標值，19.83%(23/116)低于目標值；鈣、磷、PTH全達標有6例，占5.17%。透析前后達標率比較：iPTH透析后達標率顯著下降，差異有統計學意義(P=0.000),鈣磷透析前后達標率無差異，高鈣血癥、低磷血癥、SHPT較前增加(P分別為0.000、0.046、0.000)，低鈣血癥減少(P=0.000)。結果如表2。

表2 患者基線及透析后各指標達標情況[例(%)]

2.4 腹膜透析患者血鈣、磷、iPTH不達標的影響因素分析 單因素分析結果顯示，鈣不達標者較達標者基線血肌酐高、eGFR低，差異有統計學意義(P分別為0.017、0.039)，而兩者間的年齡、透析齡、基線血鈣、血磷、iPTH、基線不達標、ALB、Hb、使用磷劑、骨化三醇情況差異均無統計學意義(P均>0.05)。磷不達標者較達標者年齡小，血肌酐水平高，使用磷結合劑較多，差異有統計學意義(P分別為0.034、0.045、0.001)，而兩者間的透析齡、基線血鈣、血磷、iPTH、基線達標率、ALB、Hb、eGFR等差異無統計學意義(P均>0.05)。iPTH不達標者較達標者基線iPTH水平高(P=0.042),D/Pcr值偏低(P=0.046)，余指標差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。Logistic回歸分析結果顯示，Ca不達標的影響因素是基線Scr；P不達標的影響因素是基線Scr、磷結合劑；iPTH不達標的影響因素是年齡。見表4。

表3 Ca、P、iPTH不達標的因素分析

注：*指與同指標不達標比較，P<0.05。

表4 Ca、P、iPTH不達標的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹膜透析作為治療終末期腎病的主要手段之一，由于其血流動力學穩定、更好保護殘腎功能且操作簡便、價格低廉，受到越來越多的關注及重視。隨著透析技術逐漸成熟，患者存活時間得以延長，但目前的腹膜透析液生物相容度及腹膜透析技術仍存在一定不足，各種并發癥的出現仍不可避免，影響患者的預后。鈣磷代謝紊亂是透析患者常見并發癥，增加腎性骨病、心血管事件的發生風險。國內數個腹膜透析中心的研究[2, 3]提示，我國腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂現象突出，某大型醫院[2]的結果表明，低鈣、高磷及高甲狀旁腺素的患病率分別為60.47%、41.86%及66.67%。我們的調查結果與上述研究結果類似。本研究發現，我院腹膜透析患者透析起始血鈣水平偏低，而磷偏高，主要表現為低鈣、高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進，其中低鈣血癥發生率為55.17%，高磷血癥發生率為57.76%，繼發性甲狀旁腺功能亢進發生率為43.1%。研究提示，CKD早期即開始出現鈣磷代謝失調，當病情進展特別是進入終末期腎病時，殘余腎功能進一步損害，對磷清除能力不足，合成活性維生素D減少，腸道鈣吸收下降，會表現出明顯的高磷及低鈣血癥，并逐漸加重[4]。而低鈣高磷、維生素D缺乏均可刺激甲狀旁腺合成分泌PTH，致使PTH持續升高。

腹膜透析患者的鈣磷代謝紊亂患病率高，且控制達標率較低。本研究提示腹膜透析患者規律腹膜透析后血鈣、磷及iPTH達標率僅為46.55%、44.83%及13.79%，與陸曉蓉[5]的研究類似。而整體達標率與Robinson等[6]及國外腹膜透析中心Soroka等[7]研究結果近似，但與國內發達地區的其他腹膜透析中心相比達標率是偏低的(如上海地區[5]為70.1%、64.7%及47.3%，北京地區[8]為75.4%、81.4%及20.8%)，可能廣西是經濟文化相對欠發達地區，患者醫療條件、醫藥資源及患者依從性較差，非含鈣降磷藥、骨化三醇等藥物使用受限或不規律等因素所致。本研究發現，基線Scr是血鈣及血磷不達標的獨立影響因素，馮韻霖等[9]研究發現，血清鈣水平與殘余腎功能(RRF)、Scr密切相關，更好的殘腎功能維持穩定的血鈣水平。RRF是腹膜透析患者病死率、心血管疾病風險的獨立危險因素及預測因子[10]。血肌酐水平越高，意味著腎功能損害越重，殘腎功能越差，活性維生素D3合成及腸道鈣吸收減少，更易引起血鈣下降。研究發現，RRF與血磷水平獨立相關[5]，兩者呈負相關[9]，故血肌酐升高、RRF受損，對血磷水平調控下降，可引起血磷不達標。2017年更新的KDIGO指南強調對低鈣血癥要進行個體化治療而不推薦糾正所有患者的低鈣血癥，建議對于CKD 5D期患者，使用鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L的透析液[11]。另有研究支持使用低鈣透析液(1.25 mmol/L)，認為可避免高鈣血癥，但亦有SHPT風險[12]，此外，較多研究表明含鈣或非含鈣磷結合劑、骨化三醇制劑等藥物的規范使用及充分透析有利于鈣磷等指標的控制[13]。本研究還發現，是否使用磷結合劑是影響血磷達標與否的獨立危險因素。2017年KDIGO指南指出，對CKD 3a～5D期接受降磷治療的患者，推薦限制含鈣磷結合劑的使用劑量[11]，而我中心所在地區經濟相對落后，加上受醫保限制，患者降磷方案選的均是含鈣磷結合劑，這可能對研究結果有一定影響。我院57.76%腹膜透析基線患者罹患高磷血癥，規律腹膜透析后仍有46.55%患者存在高磷，與一項中國透析多中心調查相似[14]。高磷血癥是CKD患者常見并發癥，廣泛存在于透析患者，并且患病率隨eGFR的下降而增加，已被證實與透析患者血管鈣化、嚴重心血管并發癥、不良預后密切相關[15]，所以控制高磷血癥在鈣磷代謝異常的控制中尤為重要，是CKD-MBD的核心問題。磷結合劑作為降低血磷的主要手段，已廣泛用于臨床，盡管目前還無明確的證據表明控制磷酸鹽攝入能改善臨床結果，但對高磷血癥透析患者根據血鈣及iPTH值來規范選用降磷劑，并加強監測及飲食管理，力爭血磷達標，有望提高腹膜透析患者的預后和生存率[16]。此外，我們研究提示年齡是影響iPTH不達標的獨立危險因素，可能與中老年患者鈣磷代謝紊亂更突出、全身各種并發癥更多有關，也提示我們對中老年患者更應該加強對鈣、磷及iPTH的隨訪監測、干預管理及規范用藥，提高鈣磷及iPTH等指標的達標率。 本研究局限性：①樣本量偏少；②不是嚴格的隊列研究，僅收集了患者基線和最后一次隨訪的資料；③因醫保不能報銷及廣西地區經濟相對落后，本研究中無1例患者使用非含鈣的磷結合劑，結果可能存在一定偏倚。

綜上所述，終末期腎病患者普遍存在鈣磷代謝紊亂問題，且達標率偏低，影響因素較多，包括年齡、腎功能及降磷藥使用等。臨床醫生要提高對鈣磷代謝紊亂的重視，早發現、早干預，加強健康教育，注意透析前的鈣磷控制，規律腹膜透析后合理使用降磷藥、骨化三醇，保護殘腎功能，適時調整透析方案保證透析充分性，避免使用腎損害藥物，提高治療依從性，可使鈣磷代謝紊亂的相關指標達標，提高腹膜透析治療效果，改善患者預后。