PKEP與TURP后行腹腔鏡下前列腺癌根治術臨床效果比較

吳長青，賈繼浩，李剛

(1西寧市第二人民醫院，西寧 810003；2蘭州軍區總醫院；3西安交通大學第二附屬醫院)

前列腺增生是我國老年男性居民的常見疾病之一，且隨著老齡化進一步加劇，我國前列腺增生發病率呈逐年上升趨勢[1]。臨床對前列腺增生的治療主要以手術治療為主，其中前列腺常規穿刺術(TURP)和經尿道前列腺等離子切除術(PKEP)均為治療良性前列腺增生的有效手術方案[2,3]。諸多經手術治療后的前列腺患者在術后病理報告檢查中被檢出為前列腺癌，因此需進一步行前列腺癌根治術(LRP)[4]。隨著近年來泌尿外科手術技術與腹腔鏡技術的發展與更新，腹腔鏡下根治術被廣泛用于前列腺癌患者的臨床治療中，但諸多研究指出，行TURP后會增加腹腔鏡手術難度，而PKEP后手術難度更大，而臨床對PKEP后行LRP的可行性和安全性研究較少[5,6]。2012年2月～2016年1月，我們比較了PKEP與TURP后行LRP的臨床療效及安全性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月～2016年1月收治的PKEP后確診前列腺癌患者21例(PKEP組)，TURP后確診前列腺癌患者25例(非PKEP組)。納入標準：①年齡62～71(65.44±3.25)歲；②Gleason評分[7]4～7分；③患者均經病理檢查確診為前列腺癌；④患者均有腹腔鏡下手術的手術適應證；⑤患者均于PKEP、TURP術前行3.0T MRI檢查。排除標準：①術前行全身掃描檢查確診為骨轉移患者；②有LRP禁忌證患者。PKEP組年齡(65.26±3.65)歲，BMI為(24.23±2.51)kg/m2；病情嚴重程度為低危10例，中危6例，高危5例；Gleason評分為(6.11±1.69)分。非PKEP組年齡(65.89±3.21)歲，BMI為(23.87±3.87)kg/m2；病情嚴重程度為低危12例，中危8例，高危5例；Gleason評分為(6.28±1.55)分。兩組年齡、體質量、Gleason評分具有可比性。本研究獲西寧市第二人民醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 手術方法 患者入院后均完善相關檢查，并予抗炎、補液及營養支持等對癥治療，術前囑患者進行腸道準備并清洗灌腸。PKEP組：術前對患者的膀胱頸口形狀及大小用膀胱鏡檢查，查看膀胱頸至輸尿管開口的距離。本次進行的腹腔鏡下LRP采用腹膜外途徑，患者入室后取頭低足高30°體位，進行全身麻醉，消毒鋪巾后開始手術：采用4孔法建立手術通道，氣囊法對腹膜外腔擴張。分別將1個12 mm Trocar和1個5 mm Trocar從左腹壁穿入，然后將1個12 mm Trocar從右腹壁穿入，并將1個10 mm Trocar從臍下置入腹腔鏡鏡頭，必要時可增加一個5 mm Trocar從右下腹穿入。采取改良盆腔淋巴結清除術對低危和中危的前列腺癌患者進行淋巴結清除，而對高危的前列腺癌患者對其清除的淋巴結范圍予以擴大，對切除的周圍脂肪及淋巴裝入標本袋并送檢病理。盡量從側面并逐漸靠近盆壁開始進行分離，術中盡量對前列腺前脂肪進行清除，采用兩把操作器械觸碰結合膀胱鏡檢查及牽拉導尿管，確定患者的膀胱與前列腺交界。對陰莖背血管復合體采用2-0倒刺縫線及2-0可吸收縫線進行縫扎，對于保留完整的膀胱頸口的膀胱尿道直接縫合。手術后留置導管引流。非PKEP組：患者取頭低足高30°體位，全身麻醉。采用4孔法建立手術通道，氣囊法對腹膜外腔進行擴張。采取改良盆腔淋巴結清除術進行淋巴結清除，對切除下的周圍脂肪及淋巴裝入標本袋并送檢病理。采用牽拉導尿管結合器械觸碰的方式對膀胱與前列腺的交界進行確定。PKEP組膀胱頸口較大，一般無法保留完整，可采用2-0倒刺線對其膀胱頸口后壁予以重新縫合建立，相當于對膀胱的三角區予以重新建立。繼續采用3-0倒刺線或5/8弧度超滑線對膀胱尿道連續縫合，術后將一根F20三腔導管留置引流。術后對兩組均予3 d抗感染、補液治療，術后3 d拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間，術后對患者進行為期6個月的隨訪，比較術后前列腺特異性抗原(PSA)、術后并發癥發生情況及生存質量。采用歐洲癌癥治療組織編制的生存質量問卷(QLQ-C30)[8]，分別對患者的軀體功能、社會功能、情感功能、認知功能、角色功能和總體健康情況等功能性項目進行評分。該生存質量問卷的評分標準范圍為0～100分，得分越高表示患者的生存質量越高。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術過程均順利，無中轉開腹病例。PKEP組、非PKEP組手術時間分別為(210.35±46.65)、(145.78±38.55)min，兩組比較差異有統計學意義(t=-5.061，P<0.05)；PKEP組、非PKEP組術中出血量分別為(376.88±55.17)、(201.55±38.23)mL，兩組比較差異有統計學意義(t=-12.285，P<0.05)。

2.2 兩組術后PSA水平比較 穿刺前或PKEP前PKEP組、非PKEP組PSA水平分別為(9.78±9.21)、(22.56±16.43)ng/mL；術后1個月，PKEP組、非PKEP組PSA水平分別為(0.020±0.016)、(0.017±0.015)ng/mL，術后1個月兩組PSA水平均較穿刺前或PKEP前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組術后PSA水平比較未見統計學差異(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發癥情況比較 PKEP組尿失禁1例，淋巴漏1例，切緣陽性1例，勃起功能障礙2例，并發癥發生率為20.00%；非PKEP組尿失禁1例，淋巴漏1例，切緣陽性1例，精索侵犯1例，淋巴結轉移1例，勃起功能障礙1例，并發癥發生率為28.57%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.461，P=0.497)。對于術后出現切緣陽性患者予以內分泌治療，術后恢復良好。

2.4 兩組生存質量比較 兩組術后各項生存質量評價功能項目比較均無統計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組生存質量評分比較(分，

3 討論

諸多前列腺癌患者是在行前列腺增生手術后病理檢查中被確診的，此類患者稱為前列腺偶發癌患者，前列腺偶發癌是指術前診斷為膀胱癌或前列腺增生的患者，在術前行前列腺B超或血PSA檢查中均未出現前列腺癌發病的可能性，但在進行膀胱癌根治術、前列腺TURP或前列腺摘除術后病理檢查中偶然發現的前列腺癌[8]。據相關研究數據顯示，前列腺偶發癌的發生率約為6%[9]。臨床對于前列腺偶發癌的治療先予以盆腔MR檢查或全身骨ECT檢查明確腫瘤的分期，然后根據腫瘤的臨床分期、Gleason評分及患者的預期壽命選擇治療方案。

前列腺偶發癌是在前列腺組織別切除行病理檢查被診斷出來的，臨床上常用TURP治療方法對前列腺增生進行治療，TURP具有適應證廣、恢復快及住院時間短的特點，逐漸成為臨床上治療前列腺增生的金標準。研究指出[10]，既往進行過TURP治療的前列腺癌患者再進行腹腔下LRP時，難免會出現不同程度的組織粘連和水腫情況，給手術增加了較大難度。由于TURP會發生前列腺電切綜合征的危險及術中出血風險，需進行一定的輸血治療，特別是對于手術時間>1.5 h及前列腺重量>60 g的患者在進行TURP期間會有較大手術風險[11]。

PKEP術中出血少、對臟器功能影響小,能有效掌握切除深度并在短時間內對大量組織進行切除；在切除過程中能對前列腺外科包膜及增生腺體進行判斷；對腺體較大、全身情況較差的患者有明顯手術優勢；手術風險較低，并發癥少，因而近年來被普遍用于前列腺增生的治療中[12]。PKEP雖與TURP相比能切除更多的組織，發現偶發前列腺癌的概率亦較TURP大[12]。但由于切除的組織較多，因而導致前列腺與周圍較正常的解剖組織差異大，且更易導致周圍組織與前列腺和精囊發生粘連，因此給偶發前列腺癌的腹腔鏡下根治術帶來更大難度[13]。 盡管TURP給偶發前列腺癌的腹腔鏡下根治術增加了難度，但手術仍可行，術后會增加尿失禁的發生率，對患者術后的勃起功能及尿孔能力可能造成一定影響[14]。而對于PKEP后行腹腔鏡下LRP安全性及可行性的研究較少[15]。本研究中，PKEP組在行腹腔鏡下LRP的術中出血量、手術時間均較非PKEP組高，差異有統計學意義。但兩組在術后PSA水平、并發癥發生情況及生存質量評價比較上均無統計學差異。說明PKEP后進行腹腔鏡下LRP仍有一定的安全性及可行性。

綜上所述，與TURP后行腹腔鏡下LRP比較，PKEP有同等有效性及安全性。但本研究病例較少，且并未對兩組進行較長時間隨訪，因此仍需加大樣本量及隨訪時間進一步驗證。