糖尿病腎病患者血清ACA、IL-6、NGAL水平變化及意義

沈漪萍，沈軒宇

(四川省中西醫結合醫院，成都 610041)

糖尿病腎病(DKD)是慢性高血糖未得到有效控制所致的腎臟損害，是糖尿病患者僅次于心、腦血管疾病的嚴重并發癥[1,2]。隨著居民糖尿病患病率的升高，DKD發病率呈逐漸增加趨勢，現已成為終末期腎病首要發病原因[3]。DKD發病隱匿，早期缺乏特異性臨床癥狀和體征，很多患者確診時病程無法逆轉。及時發現DKD高危因素并采取針對性干預措施，或者早期診斷DKD并制定個體化治療方案，對改善糖尿病患者預后，提高生命質量均有價值。研究表明[4]，免疫反應、炎癥性反應介導了DKD的發生發展。抗心磷脂抗體(ACA)是一種參與自身免疫異常反應的自身免疫性抗體，主要參與血栓形成、血小板減少等過程，與系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病密切相關[5,6]。IL-6是由淋巴細胞、巨噬細胞等合成并分泌的免疫調節細胞因子，參與了不同疾病的慢性炎癥反應性過程[7]。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)是脂質運載家族成員之一，參與胚胎發育、細胞分化和凋亡等生理過程，以及炎癥免疫應答、腫瘤發生發展等病理過程[8]。2016年7月～2018年5月，我們檢測了DKD患者血清ACA、IL-6、NGAL水平，旨在探討其在DKD發病過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年7月～2018年5月四川省中西醫結合醫院腎臟內科收治的129例DKD患者為研究對象，納入標準：①符合2014版《糖尿病腎病防治專家共識》[9]中關于糖尿病腎病的診斷標準；②首次確診；③納入研究前未接受任何藥物治療，如糖尿病激素。排除標準：①孕產婦及哺乳期的婦女；②心臟功能不全者；③肝、腎功能障礙者；④急、慢性感染性疾病患者；⑤糖尿病急性并發癥患者；⑥自身免疫性疾病患者；⑦惡性腫瘤患者；⑧原發性高血壓、甲亢、甲減患者等。參照《慢性腎臟疾病評估與管理臨床實踐指南》(2012年)[10]中估算腎小球濾過率(eGFR)>60 mL/(min·1.73 m2)時，根據尿清蛋白肌酐比值(ACR)將其分為三組，ACR≥30 mg/g且<300 mg/g時為微量清蛋白尿組(A組)，ACR≥300 mg/g時為臨床蛋白尿組(B組)，eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)為慢性腎衰期組(C組)。其中A組34例，男22例、女12例，年齡43～79(62.83±9.25)歲。B組42例，男27例、女15例，年齡47～75(60.79±10.35)歲。C組53例，男31例、女22例，年齡46～78(62.27±11.13)歲。并于同期隨機選取50例ACR<30 mg/g的單純Ⅱ型糖尿病患者為D組，其中男31例、女19例，年齡43～76(59.88±12.97)歲。四組患者性別構成比、年齡等基線資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書，該研究得到醫院倫理委員會的批準。

1.2 血清ACA、IL-6、NGAL、胱抑素C(CysC)、肌酐(Scr)檢測 收集各組患者入院時空腹肘靜脈血5 mL，2 000 r/min離心10 min，將血清保存在-80 ℃冰箱中，留待檢測。采用酶聯免疫吸附法測定血清ACA(免疫學分型：IgG、IgA、IgM)，以及血清IL-6水平，采用乳膠增強免疫比濁法檢測血清NGAL水平，操作過程中嚴格按照試劑盒上的說明進行；采用全自動生化分析儀測定Scr；采用膠體金增強免疫法測定CysC。

2 結果

2.1 各組患者腎功能指標比較 見表1。

表1 各組患者腎功能指標比較

注：與D組比較，△P<0.05；與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 各組患者血清ACA、IL-6、NGAL水平比較 見表2。

表2 各組患者血清ACA、IL-6、NGAL水平比較

注：與D組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

2.3 DKD患者血清ACA、IL-6、NGAL與腎功能指標的相關性分析 見表3。

表3 DKD患者血清ACA、IL-6、NGAL與腎功能指標的相關性分析

2.4 DKD的危險因素分析 以糖尿病患者是否并發腎病為因變量，表1和表2中有統計學意義的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結果顯示，eGFR是DKD的保護因素，ACR、CysC、Scr、ACA-IgA、IL-6、NGAL是DKD的獨立危險因素。見表4。

表4 DKD危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DKD是引起糖尿病患者微血管病變嚴重的并發癥，30%～40%的Ⅰ型糖尿病患者和15%～20%的Ⅱ型糖尿病患者并發DKD[11]。DKD患者發病初期即表現為蛋白尿和腎功能減退，病情進一步惡化可致腎衰竭，早期有效診斷和及時干預對緩解糖尿病患者病情，改善預后有積極意義。ACA是廣泛分布于人體的自身抗體，主要包括IgG、IgA和IgM三種亞型，ACA以血小板及內皮細胞膜上帶負電荷的心磷脂為靶抗原，主要參與血栓的形成和血小板減少過程，與系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病密切相關[4,12]。糖尿病患者長期處于高血糖狀態可致內環境發生紊亂，出現血流動力學改變、血脂代謝異常、炎性反應等，并進一步損傷腎臟血管內皮細胞，改變腎臟結構及引起功能障礙，同時，靶抗原的激活使機體不斷產生ACA，并通過激活補體系統產生級聯反應而加速破壞內皮細胞，反過來，損傷的內皮細胞又通過干擾血小板功能、降低纖溶活性等形成血栓，最終使腎臟組織細胞缺氧、缺血而發生壞死[13,14]。IL-6是由中性粒細胞、巨噬細胞等合成和分泌的具有多種功能的促炎細胞因子，通過刺激并損傷胰島β細胞而誘發胰島素抵抗，并進一步介導DKD的發生發展過程[15]。NGAL是在單核巨噬細胞、中性粒細胞以及脂肪細胞中高表達的分泌型糖蛋白，與腎臟損傷密切相關。

本研究結果顯示，A、B、C三組患者ACR、CysC均高于糖尿病患者，并且其水平隨著腎臟損傷程度的加重而升高，提示ACR、CysC是反映腎損傷的重要標志物。此外，DKD患者血清ACA-IgM水平高于糖尿病患者，并且隨著病情的逐漸加重，其水平逐漸升高，提示ACA-IgM是評估DKD病情嚴重程度的重要指標。C組ACA-IgG水平顯著高于D組、A組、B組，而A、B組ACA-IgM又高于D組、C組，上述結果提示，ACA不同亞型參與DKD發病不同進程，早期主要是ACA-IgM參與糖尿病患者腎損傷，ACA-IgG主要是在腎損傷發生不可逆時水平顯著升高，而ACA-IgM貫穿糖尿病患者腎損傷全過程。DKD患者血清IL-6、NGAL水平高于單純糖尿病患者，并隨著患者腎損傷病情的加重，兩指標水平呈上升趨勢。提示IL-6、NGAL參與了DKD發生及發展過程，與有關研究結果相似[16]。

Pearson積矩相關分析示ACA不同亞型、IL-6、NGAL與腎功能指標呈不同程度相關性，提示ACA、IL-6和NGAL可作為評估DKD病情進展的生化標志物。多因素Logistic回歸分析顯示，eGFR是DKD的保護因素，ACR、CysC、Scr、ACA-IgA、IL-6、NGAL是DKD的獨立危險因素，提示早期檢測上述指標可有效預測DKD發生，從而為臨床采取及時有效的干預措施提供指導。

綜上所述，ACA不同亞型、IL-6、NGAL與糖尿病患者腎損傷發生發展密切相關，早期檢測可有效預測糖尿病患者腎損傷發生及評估DKD病情嚴重程度，從而指導臨床治療。