膝關節鏡手術中使用羅哌卡因、利多卡因和 布比卡因脊髓麻醉效果的比較

趙勁松，呂培軍，李曉華

（浙江省寧波市第六醫院 麻醉科，浙江 寧波 315040）

日間手術中膝關節鏡手術經常在脊髓麻醉下進行[1]。持續時間短、周轉率高的日間手術亟需使用局麻藥進行神經阻滯麻醉，其具有起效快和恢復快的動力學特點[2]。因為利多卡因具有起效快和運動感覺阻滯恢復快（130～170 min）的特點，其具有良好的藥代動力學特征[3]。然而，與其他局麻藥相比，使用利多卡因進行脊髓麻醉時，可增加短暫性神經系統癥狀（transient neurologic symptoms，TNS），如腰腿痛的發生風險[4]。布比卡因在下肢外科手術中的應用也被廣泛研究[5]，布比卡因具有延長術后鎮痛及降低TNS發生率的特點。然而，由于其作用持續時間較長（240～ 380 min），可能會延緩運動功能的恢復，引起尿潴留，最終可能導致延遲出院[6]。在過去的幾年中，羅哌卡因已被廣泛使用。在20世紀80年代，羅哌卡因由于其神經毒性的副作用而退出市場；羅哌卡因具有起效快（5 ～ 10 min）和恢復快（70 ～ 150 min）的特點[7-8]。在日間手術中，關于3種局部麻醉藥的藥代動力學差異是否可改善脊髓麻醉的效果，并沒有進行過系統研究。本研究假設接受膝關節鏡手術的患者，使用羅哌卡因可減少感覺和運動阻滯恢復所需的時間，進而減少運動恢復和住院時間。為了驗證這一假說，本研究將羅哌卡因與當量的利多卡因和布比卡因進行比較，其中后兩者仍被一些研究者視為脊髓麻醉的標準[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本前瞻性雙盲隨機對照臨床試驗包括99例門診膝關節鏡診斷的患者。本研究得到我院醫學倫理委員會批準，納入2016年1月－2017年12月膝關節鏡手術患者。

納入標準：脊髓麻醉下進行擇期膝關節鏡手術，并且由美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評估物理狀態處于Ⅰ～Ⅲ級的18歲及以上患者。排除標準：使用抗抑郁藥物或抗精神病藥物、對局部麻醉藥過敏和前列腺肥大（因為尿潴留的風險增加）患者。

獲得患者書面知情同意書后，利用計算機生成的隨機表將患者隨機分為羅哌卡因、利多卡因和布比卡因椎管內麻醉組。使用密封、不透明、順序編號的信封進行封閉分配以確保分配隨機，信封只有在患者到達手術室后才打開。3組患者人口統計學參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。考慮到性別分布的不平衡，使用分層試驗對各組進行敏感性分析。Wilcoxon性別分層試驗得到的結果：羅哌卡因vs布比卡因，P=0.000；羅哌卡因vs布比卡因，P=0.008。

1.2 研究干預

羅哌卡因組的患者以25.0 mg含1%防腐劑的羅哌卡因作為椎管內麻醉給藥，利多卡因組患者以40.0 mg 1%的利多卡因作為椎管內麻醉藥，而布比卡因組的患者以15.0 mg 0.5%布比卡因作為椎管內麻醉藥。所有藥物均于未標記的注射器中使用生理鹽水稀釋至總體積4.5 ml。研究藥物是由麻醉科工作人員準備，他們沒有進一步參與患者的圍手術期護理或數據收集和研究訪問。

表1 3 組患者人口統計學參數比較Table 1 Comparison of demographic parameters among three groups

1.3 麻醉與圍手術期處理

所有患者麻醉技術均進行標準化。在放置靜脈導管前，患者口服0.5 mg阿普唑侖并靜脈滴注200 ml平衡晶體輸液。腰椎穿刺時采用坐位，使用27號103 mm的惠特克針于L3-L4或L4-L5間隙進行穿刺。患者轉為仰臥位，一旦到達T10感覺阻滯便開始手術。

感覺阻滯的喙伸于15 min后還未達到T12水平為阻滯失敗。在這些情況下，患者要使用2.00 mg/kg誘導劑量的異丙酚和0.2μg/kg的舒芬太尼轉換為全身麻醉。

在手術過程中感覺阻滯不足（感覺阻滯高于T12，但仍存在術中疼痛），患者需注射2.5～5.0μg的舒芬太尼，必要時5 min后重復注射直至達到10.0μg的最大劑量。如果疼痛持續存在，則使用2.00 mg/kg的異丙酚誘導全身麻醉，當主治麻醉醫師認為必要時可給予補充舒芬太尼。

臨床低血壓（定義為收縮壓低于基線值30%以上）用5.0 mg麻黃堿治療，如果低血壓仍然存在，則10 min可重復使用，心動過緩（定義為心率＜45次/min）用 0.5 mg阿托品治療。

術中所有患者只要沒有任何禁忌，均給予2 g撲熱息痛和30.0 mg酮咯酸進行靜脈注射以控制術后疼痛。

根據我國的術后鎮痛標準，給予術后鎮痛藥物治療。如果疼痛的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分超過30分，則患者接受0.03 mg/kg吡匹胺靜脈注射（最大8.0 mg）治療；如果VAS持續很高（＞30），則患者接受 3.00 mg/kg 曲馬多與 100.0 mg 阿立哌唑的聯合治療。如果必要的話，在第一次劑量后6 h可重復給予撲熱息痛1 g。術后惡心嘔吐采用恩丹西酮 4.0 mg 靜滴。

1.4 研究終點

本研究的主要結果是感覺阻滯完全恢復（定義為冷覺恢復至S5水平）所需時間。次要結果包括運動阻滯恢復（定義為達到Bromage級=0）所需時間、排尿時間、步行時間（定義為第一次運動的時間）、出院時間、低血壓/心動過緩發生率（如上所述）、全麻中轉率、術中和術后鎮痛藥的所需和補充劑量以及TNS發生率。TNS定義為從臀部到下肢輻射的下背痛[6]。如果所有組共有1例或3組中各有1例患者TNS發病率明顯高于5%（連續安全監測的單側5% Lan-DeMets停止邊界），就要停止研究。

1.5 數據采集

以T2為起點，C5-C6皮節處未阻滯的手臂為參考點，在注射局部麻醉藥后的5、10和15 min，通過測試鎖骨中線下冷感覺的喪失來記錄感覺和運動的阻滯水平。采用改良Bromage法測定運動阻滯的發生情況（0=無阻塞；1=髖關節運動受損，但膝關節和踝關節運動正常；2=髖關節和膝關節運動受損，但踝關節運動正常；3=髖關節、膝關節和踝部運動受損）。

手術結束前，每5 min記錄一次血流動力學參數，術后1 h每15 min記錄一次，之后每小時記錄一次，直至治療結束。

記錄脊髓麻醉失敗、中轉為全身麻醉、需要額外術中鎮痛以及術后使用鎮痛藥的病例。

手術結束后，用改良的Bromage表，每15 min評估一次運動和感覺阻滯的恢復情況，并測試冷感覺的喪失。記錄感覺阻滯完全恢復（定義為S5感覺恢復）、運動阻滯完全恢復、首次運動（離床活動時間）的時間。記錄第一次排尿的時間，如果懷疑尿潴留應采取膀胱掃描。當測量體積為500 ml或以上時，進行一次導尿。

使用從0～10的視覺數值評定量表（0=完全不滿意；10=極度滿意）評估患者總體滿意度。

認真詢問所有患者TNS的各種表現：背部疼痛，腿部疼痛，以及從臀部到下肢的放射痛。在出院時和術后24 h（通過電話聯系患者）記錄TNS的發病率。如果他們在出院24 h后有任何癥狀，建議他們聯系本研究組。如果患者存在TNS，應每天和患者聯系直至癥狀消失。

所有數據均由該部門對治療不知情的研究護士收集。

1.6 統計學方法

所有數據使用SAS軟件（SAS 9.2版軟件，Windows系統 SAS Institute Inc.）進行分析。使用 Wilcoxon 檢測兩組間刪失數據：運動和感覺阻滯完全恢復所需的時間。阻滯未完全恢復的出院患者被排除。在進行脊髓注射時開始記錄時間。使用α=5%的Bonferroni校正，P＜0.0167認為差異有統計學意義。使用Kaplan-Meier估計進行補充，用于建立感覺和運動阻滯完全恢復所需時間的累積分布。使用同樣的方法對患者的排尿時間及需要膀胱導管的患者進行檢測和估計。

使用Kruskal Wallis和Fisher Freeman Halton試驗，對步行恢復所需時間、出院時間、術中輔助麻醉和術后鎮痛、低血壓/心動過緩發生率和滿意度進行比較。用 Mann WhitneyU檢驗、χ2檢驗和Fisher精確檢驗進行兩兩比較。

2 結果

2.1 主要終點事件

3組患者感覺阻滯完全恢復（S5）所需時間比較，差異有統計學意義（P=0.015），見圖1。羅哌卡因、利多卡因和布比卡因組患者阻滯完全恢復所需的平均時間分別為（2.6±1.2）、（3.1±1.7）和（6.1± 2.5）h，羅哌卡因組與布比卡因組比較，差異有統計學意義（P=0.000）；羅哌卡因vs利多卡因，異有統計學意義（P=0.006）。3 h后，羅哌卡因、利多卡因和布比卡因組患者，感覺阻滯完全恢復率分別為93.8%、84.4%和2.9%。

2.2 次要終點事件

3組間運動阻滯恢復時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見圖2。羅哌卡因組、利多卡因組和布比卡因組運動阻滯恢復的平均時間分別為（1.5±0.2）、（1.8±0.5）和（3.3±0.7）h。所有配對比較，差異均有統計學意義（羅哌卡因vs布比卡因，P=0.000；利多卡因vs布比卡因，P=0.000；利多卡因vs羅哌卡因，P=0.001）。

與利多卡因和羅哌卡因組相比，布比卡因組患者的排尿時間明顯延長（P=0.000），見圖3；利多卡因組和羅哌卡因組相比，差異無統計學意義（P=0.694）。與利多卡因和羅哌卡因組相比，布比卡因組患者行走恢復所需時間明顯延長；利多卡因和羅哌卡因組間無明顯差異（P=0.199）。與羅哌卡因組相比，布比卡因組患者出院所需時間明顯延長，而與利多卡因組相比，差異有統計學意義（P=0.025）；利多卡因組和羅哌卡因組相比，差異無統計學意義（P=0.554）。3組患者中轉全麻率、術中鎮痛藥使用、心動過緩和/或低血壓的發生率以及患者滿意度無明顯差異。見 表2。

與利多卡因和羅哌卡因組相比，布比卡因組的患者術后鎮痛藥吡酰胺的使用量明顯降低。見表3。

圖1 Kaplan-Meier曲線評價感覺阻滯完全恢復所需時間的累積分布Fig.1 Cumulative distribution of time required for complete recovery of sensory block evaluated by Kaplan-Meier curve

圖2 Kaplan-Meier曲線評價運動阻滯完全恢復 所需時間的累積分布Fig.2 Cumulative distribution of time required for complete recovery of motor block evaluated by Kaplan-Meier curve

圖3 Kaplan-Meier曲線評價排尿恢復所需時間的 累積分布Fig.3 Cumulative distribution of time for urinary recovery evaluated by Kaplan-Meier curve

表2 3 組圍手術期數據比較Table 2 Comparison of perioperative data among three groups

表3 3組術中及術后應用鎮痛藥物比較 例（%）Table 3 Comparison of analgesics used during and after operation among three groups n（%）

3 討論

本實驗主要研究不同局部麻醉藥在膝關節鏡手術中用于脊髓麻醉的效果，與40.0 mg利多卡因和15.0 mg布比卡因相比，25.0 mg羅哌卡因感覺和運動阻滯的恢復最短。羅哌卡因這一快速恢復的特性可縮短排尿、行走及出院所需的時間，但卻提高了術后鎮痛的要求。但是，對于這些臨床相關終點時間，羅哌卡因與布比卡因相比，差異具有統計學意義，而與利多卡因相比，差異無統計學意義。

本研究首次將2種速效局麻藥（羅哌卡因和利多卡因）與長效藥物（布比卡因）進行比較。此外，本研究還對可單獨使用的局部麻醉藥的劑量進行了探討，用于膝關節鏡手術時，其最低劑量就能達到足夠的阻滯高度和阻滯時間。KOPACZ[9]研究發現，應用40.0～60.0 mg的局麻藥便可產生有效的感覺阻滯和運動阻滯。CASATI等[10]在臨床研究中發現，25.0 mg羅哌卡因是最理想的劑量，因為低于該劑量會導致麻醉持續時間不足，而高于該劑量會導致阻滯恢復時間延長，SELL等[11]也證實了這一結果。NAIR等[12]認為，布比卡因15.0 mg是脊髓麻醉下行雙側膝關節鏡手術最理想的劑量。這些發現可指導臨床醫生對藥物劑量的選擇。此外，本研究使用專門的等壓溶液將所有的局部麻醉劑稀釋至相同體積。通過這一方法對當量藥物進行比較，這種比較不受效力、體積或滲透壓差異的影響。此外，與布比卡因相比，羅哌卡因快速恢復的特性可使患者行走和出院所需時間明顯縮短，而羅哌卡因組患者與利多卡因組患者無差異。本研究結果與CASATI等[10]研究一致，其研究發現當納入排尿標準時，利多卡因組和羅哌卡因組患者住院時間無差異。而BREEBAART等[13]研究表明，與利多卡因組相比，羅哌卡因組患者住院時間明顯縮短。本研究認為，只有當感覺阻滯完全恢復后，患者才適合出院；而在BREEBAERT等[13]的研究中，患者一旦可排尿或無輔助行走便可出院。

綜上所述，患者在脊髓麻醉下行膝關節鏡手術時，與40.0 mg利多卡因和15.0 mg布比卡因相比，使用25.0 mg羅哌卡因進行麻醉的患者，感覺和運動阻滯完全恢復所需時間最短。與布比卡因而相比，羅哌卡因的排尿、行走和出院所需時間更短。與利多卡因和羅哌卡因相比，布比卡因術后鎮痛藥的使用率更低。3組患者不良事件發生率無差異。這表明，對于在脊髓麻醉下行膝關節鏡手術的患者而言，羅哌卡因是布比卡因的良好替代品。