鼻內鏡下兩種中鼻甲處理模式的對比觀察

顏永毅，朱美嬋，歐陽亞瑩，于鋒，艾毛毛，吳云文，周毅波，譚國杰

[廣東省廣州市第十二人民醫院（廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫院） 耳鼻喉科，廣東 廣州 510620]

鼻內鏡手術中，針對中鼻甲的保留與否，一直存在爭議[1]。主張切除者認為：中鼻甲切除既有利于病變的徹底清除，又能減少術腔的狹窄與粘連[2]，而且不至于引起鼻腔干痂等并發癥，也不會因此失去二次手術的標志。主張保留者認為：在切除中鼻甲病變的基礎上，盡量保留更多的中鼻甲，不僅有助于減少術腔肉芽形成及息肉復發，加速術后轉歸，而且可以保留包括嗅覺在內的更多鼻腔黏膜功能[3]。十幾年以來，在既往諸多失敗經驗的基礎上，通過對各類中鼻甲處理方式的持續改進和不斷完善，最終在橫向上，形成了以黏骨膜下手術操作為主體的中鼻甲成形術的多元化操作模式，并對正常中鼻甲的定義有了新的認識[4]。而最為關鍵的是，跳出了單一注重手術操作的思維模式，在縱向上，將中鼻甲成形術的整個過程，延伸為“手術操作+術后填塞+術后清理”三個階段，并對術后填塞與清理賦予了“雞尾酒式”分步處理的新內涵，實現了“手術+填塞+清理”為主線的“三步法黏骨膜下中鼻甲成形術”的分步操作體系，從而解決了既往所存在的諸多問題。本文通過將1998年－2000年的76例與2010年－2016年的80例患者中鼻甲不同的處理方式進行對比，并總結相關經驗。現報道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1998年1月－2000年12月病例76例（144側）鼻竇手術患者，分為A組。分型分期與中鼻甲分類見表1。收集2010年－2016年的80例（152側）鼻竇手術患者，分為B組，分型分期與中鼻甲分類見表2。A、B兩組病例采用不同的中鼻甲處理模式，并對其療效進行對比分析。兩組病例均源自同一個主刀醫生。其中，A組為國產設備，局麻鼻內鏡直視下完成整個手術操作。B組為進口設備，在全麻高清監視系統下完成整個手術操作。

1.2 操作方法

1.2.1 A組中鼻甲處理方法 ①中鼻甲骨折內移：切除鉤突前，首先由在鼻道內用剝離器，自前向后，將中鼻甲骨折內移，擴大中鼻道；②中鼻甲前下緣切除：用剪切咬骨鉗，前下月牙形切除中鼻甲1/5～1/4，使其盡量與鉤突殘緣錯開；③中鼻甲片狀切除：對于泡性中鼻甲，用小圓刀將中鼻甲外側面片狀切除，保留內側面，注意盡量保證內側面骨板的完整性，勿造成斷裂，避免其術后發生飄移；④中鼻甲下緣切除：對于反向彎曲中鼻甲，可依據情況切除其下緣，避免術后發生中鼻甲中后部的粘連；⑤中鼻甲骨保留術：對于中鼻甲息肉樣變，使用吸引切割器將息肉組織切除，保留中鼻甲骨及骨膜。144側中，部分中鼻甲同時做了多種方式的處理。見表3。

表1 A組中鼻甲分類與慢性鼻竇炎分型分期的關系 側Table 1 Relationship between middle turbinate type and classification/staging of chronic rhinosinusitis in A group n

表2 B組中鼻甲分類與慢性鼻竇炎分型分期的關系 側Table 2 Relationship between middle turbinate type and classification/staging of chronic rhinosinusitis in B group n

表3 A 組中鼻甲處理方法 側Table 3 Treatment of middle turbinate in group A n

1.2.2 B組中鼻甲處理方式 主要分為手術操作、術后填塞和術后清理3個階段。正常中鼻甲為全保留模式下的骨折內移；各類異常中鼻甲中，以黏骨膜下切除部分中鼻甲骨為主線，輔以骨折內移、前下緣切除和片狀切除等，得以盡量保留包括肥厚和輕度息肉樣變等在內的更多中鼻甲黏膜；重度息肉樣變中鼻甲以全切除模式下的輪廓化手術進行。①骨折內移（51側）：對于正常中鼻甲（12側），直接從中鼻道內用剝離器自前向后，將中鼻甲骨折內移，擴大中鼻道。對于中鼻甲泡性改變（4側）、前端膨大（20側）和反向彎曲（12側），在黏骨膜下剝離暴露中鼻甲骨，依據病情行部分切除后，對殘余部分自前上至后下行骨折內移；②前下緣切除（47側）：對于包括骨性增生（11側）、泡性改變（6側）、前端膨大（20側）、反向彎曲（2側）和息肉樣變（8側）等在內的所有異常中鼻甲，在接受黏骨膜下骨性切除、骨折內移或/和片狀切除之后，中鼻甲黏膜仍然超過鉤突附著緣者，行前下緣月牙形切除；③片狀切除（4側）：對23側泡性改變中鼻甲，在黏骨膜下行內外雙面骨性切除19側，行外側單面骨性切除4側；④掀簾法黏骨膜下切除術（105側）：這是中鼻甲成形術中最主要的基礎操作方式。首先用15號圓刀自中鼻甲前或后附著緣，由后下向前上，或由前上至后下，縱行剖開中鼻甲黏膜，深達骨面。然后，再用直吸引剝離子緊貼骨面，充分分離中鼻甲兩側黏骨膜，至中鼻甲骨充分游離后，再用黏膜鉗將中鼻甲骨依據病情需要適度剔除。最后，將中鼻甲黏骨膜復位對齊，以中鼻甲兩側黏膜對稱填塞的方式，對中鼻甲進行固定成形。其中，切除部分中鼻甲骨并行骨折內移者17側，中鼻甲骨近乎全切除者88側；⑤中鼻甲全切除（15側）：對于嚴重息肉樣變中鼻甲伴鼻-鼻竇炎者，實施中鼻甲全切除+鼻竇輪廓化手術。術后“雞尾酒”填塞法中，待所有手術操作結束后，對于保留中鼻甲者，用浸透抗生素軟膏的明膠海綿在中鼻甲黏骨膜兩側對其進行填塞隔離、固定成形。其中部分患者在明膠海綿和術腔之間注入自交聯透明質酸鈉凝膠（塞納斯）；然后，在中鼻甲游離緣以下平面用半條楔形納吸綿填塞固定；最后，在鼻底填入硅膠通氣管。整個填塞如同調制雞尾酒一樣，將三至四種填塞材料，分層分步完成。在術后“雞尾酒”清理法中，術后48 h內僅抽出硅膠通氣管，術后72 h后開始用生理鹽水沖洗鼻腔，每日兩次，每次1 000 ml。術后5～7 d，前鼻鏡下用吸引管清除中鼻甲游離緣以下殘存納吸棉。出院后堅持生理鹽水鼻腔沖洗（鼻腔水浴療法），每日兩次，每次500～1 000 ml。中鼻甲游離緣以上，位于嗅裂及中鼻道內的明膠海綿，禁忌用吸引管或黏膜鉗強行清除，僅通過生理鹽水鼻腔沖洗，在其逐步降解和創面修復后，令其自行排出。152側中，部分中鼻甲同時做了多種方式的處理。見表4。

表4 B 組中鼻甲處理方法 側Table 4 Treatment of middle turbinate in group B n

2 結果

2.1 A 組（144 側）中鼻甲術后粘連情況

前端粘連12側，其中5例粘連較重，局部水腫明顯，為手術時中鼻甲前下緣切除不足所致，再次行部分切除；3側粘連較輕，不影響各竇引流，為鼻腔狹窄和黏膜水腫所致，分離后再行前端部分切除；4側粘連發生于隨訪過程中，亦不影響各竇引流通暢。上述12例隨訪6個月以上，仍存在前端輕度粘連的4側，均術腔上皮化良好，不影響術后轉歸。見圖1。

中段粘連2側，為泡性中鼻甲處理過程中，中鼻甲骨斷裂發生“飄移”所致，同時導致上頜竇口閉鎖。術后重新開放3次，竇口仍狹窄，粘連較前改善；中鼻甲與嗅裂和鼻中隔粘連各1例，為嗅裂息肉和鼻中隔息肉樣變切除后創面粘連所致，粘連帶切除并隔離后未再粘連。見圖2和3。

2.2 B 組（152 側）中鼻甲術后恢復情況

僅有1例2側中鼻甲因為術后7 d內清理納吸綿時，過早清除中鼻道內明膠海綿，導致輕度粘連，因不影響術后內鏡隨訪，始終未予分離。見圖4。

其余病例均嚴格遵循三段法黏骨膜下中鼻甲成形術的分步操作方式，未出現中鼻甲飄移和術腔粘連。見圖5和6。

圖1 A組中鼻甲前端粘連患者術前檢查和術后復查Fig.1 Preoperative examination and postoperative re-examination in group A of middle turbinate anterior adhesions

圖2 A組中鼻甲與嗅裂粘連患者術前檢查和術后復查Fig.2 Preoperative examination and postoperative re-examination in group A of middle turbinate and olfactory cleft adhesions

圖3 A組中鼻甲與鼻中隔粘連患者術前檢查和術后復查Fig.3 Preoperative examination and postoperative re-examination in group A of adhesions between the middle turbinate and nasal septum

圖4 B組輕度粘連患者術前檢查和術后復查Fig.4 Preoperative examination and postoperative re-examination in group B of mild adhesion

圖5 B組無粘連患者術前檢查和術后復查Fig.5 Preoperative examination and postoperative re-examination in group B without adhesion

圖6 B組無中鼻甲漂移患者術前檢查和術后復查Fig.6 Preoperative examination and postoperative re-examination in group B without middle turbinate drift

3 討論

中鼻甲是鼻-鼻竇中承上啟下、連通內外的重要解剖結構。首先，中鼻甲與鼻中隔、下鼻甲共同構成的鼻腔內大的三角形結構，影響著鼻腔的呼吸通暢。同時，中鼻甲與鉤突、篩泡共同構成的鼻腔上部小的三角形結構-竇口鼻道復合體，影響著鼻竇的引流通暢。另外，中鼻甲還與鼻中隔一起構成嗅裂，影響著嗅覺。在沒有炎癥參與且鼻-鼻竇功能正常時，中鼻甲的形態大小、存在與否，似乎無關緊要。但是，在炎癥狀態下，鼻-鼻竇功能出現異常，且需要進行外科干預時，中鼻甲的形態大小、能否保留，便有了爭議[5-6]。隨著鼻內鏡手術操作水平的不斷提高，以及相關診療理念的不斷完善，中鼻甲保留與否的爭議，已經逐步被如何有效保留所替代[7]。本文中鼻甲A和B兩組有很多處理方式，但主要分為以手術單一法和“手術+填塞+清理”三步法的兩種治療模式。而具體手術方式也存在“膜+骨質”切除、“病變黏膜”切除和“黏骨膜下骨質”切除3大主要手術操作方式。兩種治療模式和3大手術操作方式的交叉使用，演繹出的復雜操作組合，可以適用于各種不同的病變類型。

3.1 來自 2000 年以前的觀點

由于手術中，對不同形態結構中鼻甲的處理缺乏經驗，尤其是對于正常中鼻甲均未做處理，經常造成不同程度的中鼻甲粘連，輕則影響術后隨訪觀察，重則導致竇口狹窄、閉鎖[8-9]。反復分離和重新修整，影響了術后療效[10]。MAY等[11]在鼻內鏡與傳統鼻竇手術并發癥的對比分析中，發現鼻內鏡手術的粘連發生率明顯高于傳統手術，并認為這是保留中鼻甲的結果。發生此類情況的原因：①術中未做中鼻甲處理；②術后，特別是出院后患者沒有按照醫囑定期來院檢查；③中鼻甲處理不當，特別是正常中鼻甲未做相應處理。由于鼻腔粘連主要發生于中鼻甲與鼻腔外側壁，并且多發生于中鼻甲的前部，加之術中所保留的中鼻甲有向外側自然移位的傾向，包括正常中鼻甲在內的常規骨折內移，及前下緣月牙形切除，既便于手術操作，又可減少術后粘連和方便術后隨訪。對于泡性中鼻甲、反向彎曲中鼻甲和中鼻甲息肉樣變，采用片狀切除、下緣切除或保留中鼻甲骨等，是在上述處理原則的基礎上，依據具體情況對特殊中鼻甲的進一步處理。有研究[12]報道，中鼻甲1期128側（128/144，占88.89%）未出現粘連，少數粘連經術后再次處理，只有2側伴有上頜竇口狹窄，余均不影響其術后轉歸，說明這一處理原則具有一定的可行性。對于術后輕度中鼻甲前端粘連，如鏡下分離進入術腔，發現各竇引流通暢，可不必處理。術后1或2個月內，患者鼻腔黏膜呈腫脹狀態，中鼻甲看似與鼻中隔及外側壁粘連，在腫脹消退后（常需3～6個月）中鼻道會重新開放，但上述處理原則也可使此種粘連的情況明顯減輕，恢復期縮短。因此，有效內移并縮小中鼻甲前下緣是保留中鼻甲而不影響術后轉歸的關鍵。

3.2 來自 2010 年之后的觀點

3.2.1 不同的正常中鼻甲定義 通過對比分析A、B兩組正常中鼻甲的數量和處理方式的不同，可以發現兩組病例正常中鼻甲的定義存在差異。本研究中，A組正常中鼻甲46側，僅10側做了單純骨折內移，另外36側在骨折內移的同時，做了前下緣切除；B組正常中鼻甲12側，僅做了單純骨折內移。如果將中鼻甲可以完整保留并僅需單純骨折內移者，定義為正常中鼻甲，則A組有10側和B組有12側不存在統計學差異。既往將不存在泡性改變、反向彎曲、黏膜光滑的中鼻甲都歸為正常中鼻甲的做法，可能存在偏差。既然需要部分切除，就不應當將其完全歸為正常中鼻甲之列。

3.2.2 不同的中鼻甲處理方式 B組病例除正常中鼻甲（12/152，7.9%）全保留、部分重度息肉樣變中鼻甲（15/152，9.9%）全切除和前端膨大中鼻甲（20/152，13.2%）行前下緣切除外和剩余的（105/152，69.1%）都接受了黏骨膜下中鼻甲骨部分切除術，不僅使大部分中鼻甲（137/152，90.1%）的黏膜得到了更好地保留，消除了骨面裸露所帶來的諸多問題，而且在有效減少中鼻甲體積的同時，提高了其順應性，為之后的填塞隔離、固定成形，奠定了堅實的基礎。這也是A、B組從診療理念到操作方式形成鮮明對比的根本原因。3.2.3 不同的中鼻甲術后處理 A組病例強調術后常規定期復診，一旦出現術腔粘連、竇口狹窄閉鎖，均及時重新處理，并增加隨訪次數。而B組病例不需要在鏡下清理，而且在術后填塞與清理的形式與內容上，依據不同填塞材料的特性，賦予了“雞尾酒式”分層填塞的內涵，以及在不同節點，分期分步清理的“雞尾酒式”的處理模式。在黏骨膜下操作，已經能夠更多、更好地保留黏膜，消除骨質裸露的基礎上，又用可溶性填塞材料對其進行了更長期的隔離、固定，并通過沖洗，使其在創面修復后，逐步自行排出。這不僅從根本上杜絕了包括中鼻甲在內的各種術腔粘連，而且對中鼻甲的形態重塑起到了很好地促進作用，從而使中鼻甲成形術延伸成為“手術+填塞+清理”的一個完整過程。

雖然兩組病例前后相隔10年以上，屬于兩個不同時期，其治療經驗、操作水平、手術設備和麻醉方式等都存在明顯差異，難以進行同等條件下的統計學分析。但是，同一個主刀醫生前后治療理念、思維模式的不同，所帶來的手術操作方式和綜合治療方案的差異，卻有著十分重要的可比性。所以，本文的重點不在于統計學分析的差異性，更在于思維模式和診療理念的不同，以及由此帶來的療效上的明顯差異。