內鏡下黏膜剝離術治療結直腸黏膜內癌及癌前病變的有效性及安全性分析

都超群，袁文照，趙明巍，賈偉，糜嬌，袁宇迪，胡曉慧

（內蒙古自治區鄂爾多斯市中心醫院康巴什部 消化科，內蒙古 鄂爾多斯市康巴什新區 017010）

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在我國發病率仍居高不下，目前病因尚不明確，但隨著研究的深入，認為結直腸腺瘤性息肉為結直腸癌的癌前病變，控制癌前病變及黏膜內癌的發展是降低結直腸癌病死率的有效方法。隨著內鏡微創技術的發展，有報道[1-2]表明，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic subcucosal dissection，ESD）治療消化道早期癌及癌前病變療效與外科手術相當，而患者住院時間短、并發癥少和恢復快。本院對25例結直腸黏膜內癌及癌前病變行ESD治療，取得較好療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月－2018年2月在本院行ESD術的結直腸黏膜內癌及癌前病變患者25例。其中，男18例，女7例，年齡24～86歲，平均（59.0±12.0）歲。主要表現為腹瀉、腹痛、便秘、大便習慣改變和血便等21例，無癥狀體檢發現4例。術前組織病理學檢查為低級別上皮內瘤變5例，高級別上皮內瘤變17例，黏膜內癌3例；病灶長徑1.1～6.9 cm，平均3.2 cm。所有病例排除服用抗凝藥物、嚴重心肺疾病及凝血功能嚴重障礙。患者術前均簽署知情同意書，告知手術風險及收益。

入選標準：病理學檢查證實低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變或黏膜內癌，無手術禁忌證，近1周無阿司匹林、氯吡格雷和華法林等服用史。

1.2 方法

1.2.1 器材 富士公司電子腸鏡系列及超聲小探頭（UM-2R，12 MHz，UM-2R，20MHz）；Olympus公司：注射針（NM-4L-2）、一次性黏膜切開刀（Dual Knife，KD-650L）、IT 刀（IT Knife，KD-611L）、 透明 帽（D-201-11804）、 電 凝 止 血 鉗（Coagrasper Hemostatic Forceps，FD-410L R）、止血夾（HX-610-090L，HX-600-135L）和CO2氣泵（UC R）；南京微創和諧夾（ROCC-D26-195）；德國ERBE公司高頻電發生器（VIO-200 D）。

1.2.2 ESD方法 ①術前評估：患者術前均經組織病理學檢查證實上皮內瘤變或黏膜內癌，術前準備與腸鏡檢查前準備相同，染色內鏡和放大內鏡了解腺管開口類型和病癥范圍，超聲內鏡了解病變層次及浸潤深度，應用切開刀于病灶邊緣進行標記或不標記；②黏膜下注射：黏膜下注射的液體有生理鹽水、甘油果糖和透明質酸鈉等；病變位置好、范圍較小者用生理鹽水黏膜下注射；范圍較大或視野顯露欠佳、手術時間可能較長者用透明質酸鈉或甘油果糖注射。黏膜下注射時于病灶外側進行，自口側向肛側注射，每點注射約1.5～2.0 ml，必要時重復注射直至病灶抬起滿意，若病變注射后抬起征陰性，考慮病灶侵犯較深，應停止ESD，選擇手術治療；③切開并剝離病變：將Dual刀沿病灶邊緣切開黏膜至黏膜下層，不要做一次性全周切開，全周切開黏膜下注射液彌散會很快，影響此后的剝離，所以筆者一般都逐步切開黏膜，然后應用Dual刀或IT刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離；剝離中可反復注射，確保剝離層次在黏膜下層；剝離中通過腸腔取直、給氣、吸氣、旋鏡或改變患者體位等方法，沿病變基底切線方向進行剝離。對于低位直腸病變，也可以選用治療性電子胃鏡倒鏡進行剝離或行體外牽引剝離。一邊剝離病變，一邊及時對裸露的血管進行處理，預防術中出血影響手術視野；④創面處理：切除病灶時，對于創面裸露的小血管或小的活動性出血應用切開刀、氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）進行電凝，較大出血或血管應用電凝止血鉗、止血夾夾閉處理，詳細觀察剝離創面，如發現剝離較深或肌層有裂隙者，需及時用金屬夾夾閉。1.2.3 術后處理及隨訪 切除標本沖洗干凈后，固定并標記肛側和口側，放入固定液中送病理科，要求病理科報告標本邊緣情況、切緣情況以及病變浸潤深度，根據病理結果制定下一步治療及復查方案。患者術后給予抗生素預防感染3～5 d，靜脈給予止血、補液對癥治療，密切觀察患者腹部體征、體溫、肛門排氣和排便情況，觀察有無血便及腹痛等情況，嚴防遲發性出血及遲發穿孔的發生；如病理診斷標本各切緣無腫瘤浸潤及殘留，則視為治愈性切除，術后3、6和12個月進行內鏡下隨訪，觀察切除病變處愈合情況及有無復發等情況。

2 結果

2.1 一般情況

ESD手術過程見圖1。25例黏膜內癌及癌前病變中，其中2例為升結腸側向發育型息肉，1例為盲腸寬蒂息肉，1例為盲腸側向發育型息肉局部惡變，1例為橫結腸寬蒂息肉，3例為降結腸寬蒂息肉，2例為降結腸黏膜內癌，3例為直乙交界息肉局部惡變，5例為乙狀結腸側向發育型息肉，1例為直腸黏膜內癌，6例為直腸側向發育型息肉。除1例乙狀結腸側向發育型息肉ESD治療未成功轉手術治療外，一次性完整切除病灶21例，完整切除率為84.0%（21/25），3例病變部分剝離后高頻電圈套器分次切除，ESD手術時間 35 ～ 240 min，平均 85 min。切除的 3 例早期癌病灶直徑1.1～2.1 cm，平均1.5 cm，22例癌前病變病灶直徑2.3～6.9 cm，平均3.7 cm。術后病理學檢查提示：腺瘤伴低級別上皮內瘤變5例，腺瘤伴高級別上皮內瘤變16例，黏膜內癌3例，1例轉外科腹腔鏡手術患者病理學檢查提示絨毛狀腺瘤局部癌變（術前病理學檢查為高級別上皮內瘤變），見 圖2。

圖1 ESD 操作過程Fig.1 Process of ESD

圖2 術后病理學檢查所示（HE×40）Fig.2 Imaging of pathological examination after operation（HE×40）

2.2 并發癥

本組ESD治療中均有出血，但都為少量出血，出血量＜150 ml，經內鏡下電凝和止血夾等處理后，出血停止；所有病例術中均未發生穿孔。1例乙狀結腸側向發育型息肉剝離過程困難，因病灶較大，手術視野暴露欠佳，術中出血較多，止血效果差，轉外科手術，術后病理學檢查提示絨毛狀腺瘤伴局部癌變。1例直腸側向發育型息肉術后出現盆腔積氣，經禁食、抗炎和補液等保守治療痊愈；2例發生術后遲發性出血，1例為升結腸病變，1例為直腸病變，分別發生于術后第2天和第5天，行內鏡下急診止血術，術后出血停止。

2.3 隨訪

24例ESD患者術后3個月復查腸鏡顯示術后創面愈合率達100.0%（圖3），平均隨訪半年，局部無殘留或復發。轉外科腹腔鏡手術的患者，手術標本病理提示絨毛狀腺瘤局部癌變，腹腔未見腫大淋巴結。

圖3 術后復查Fig.3 Postoperative review

3 討論

早期結直腸癌指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大小結直腸癌，其中局限于黏膜層的為黏膜內癌，研究發現黏膜內癌淋巴結轉移的風險＜1.0%[3]，這為內鏡下局部病灶切除提供了理論基礎。腺瘤性息肉被認為是大腸癌的主要癌前病變，治療黏膜內癌及癌前病變可以大大降低大腸癌的病死率，提高腫瘤患者的生存率和生活質量。近年來，ESD作為一項新的、療效較好的內鏡微創治療手段備受關注，該技術是由內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）發展而來，其最大的優勢在于一次性完整切除目標范圍內的病變組織，通過一次性、完整的切除可以得到更加準確的病理診斷，同時也大大減少了病灶的殘留，降低了治療后局部復發率[4]。本組患者術后平均隨訪半年，局部無殘留或復發，療效滿意。

ESD的操作步驟包括病變的標記、黏膜下注射、邊緣切開、病變剝離、創面及標本處理，各步驟操作體會如下：①病變的標記：色素染色或窄帶呈像顯示病變邊緣，應用黏膜切開刀或氬氣刀于病灶邊緣進行電凝標記，本組病例均為大腸病變，腸壁較薄，故電凝功率宜小，以免損傷肌層；②黏膜下注射：注射點宜選擇標記點外側緣，與生理鹽水相比，透明質酸和甘油果糖溶液可以延長隆起的時間，對于病變部位暴露欠佳或較大病灶的操作，隆起時間長避免了反復注射而浪費時間；③邊緣切開：用黏膜切開刀沿標記點切開黏膜至黏膜下層，盡量避免一次性切開周圍黏膜過多，如果黏膜切開過多，由于黏膜下注射液彌散過快，將對后續的剝離造成困難，筆者體會應逐次切開黏膜并進行剝離；④病變剝離：應用IT刀或Dual刀對病灶黏膜下層進行剝離，初始剝離時調節鏡身使刀頭貼于切開邊緣內側，反復小幅度地進行剝離，當剝離足夠大時，透明帽可以伸入黏膜下層，除了能保持良好的視野，同時還能適度牽動、推動黏膜下層的纖維組織，易于剝離。對于反復調整病灶仍顯露欠佳、剝離困難者，可用圈套器分次把病灶切除，本組3例病變部分剝離后高頻電圈套器分次切除，效果滿意，與方海明等[5]的體會相同；⑤創面處理：在病變剝離后創面及切開緣如果見到裸露的小血管或活動性出血點，可以應用切開刀、電凝止血鉗或氬氣刀進行電凝，及時止血，一方面能減少術中出血量，另一方面可預防術后遲發性出血，必要時可應用止血夾夾閉血管。剝離過程中反復觀察如果有局部剝離過深或肌層有裂隙者，應及時用金屬夾封閉；⑥標本處理：將切下的病變用大頭針固定于泡沫板上，固定液浸泡后送病理科，囑病理科醫師觀察病灶四周邊緣和垂直基底有無病變殘留。

ESD的主要并發癥是出血和穿孔[6]，腸道ESD的并發癥發生率要比EMR高，據統計，ESD治療消化道病變出血的發生率約為2.9%，穿孔的發生率約占1.7%[7]。并發癥是相對的，與操作者的消化內鏡操作技術及臨床經驗有關，但操作中的出血及穿孔大多數都可以通過內鏡下電凝止血和金屬夾夾閉等方式成功挽救，而很少需要外科手術來補救，所以熟練掌握ESD操作、避免并發癥是成功開展腸道ESD的必要保障[8]。本組ESD治療中均有少量出血，術中電凝和金屬夾夾閉等方式處理后未影響后續操作。其中，1例乙狀結腸側向發育型息肉剝離過程困難，因病灶較大且位于腸道拐彎處，手術視野暴露差，術中出血較多，止血效果差，致操作困難無法繼續進行，與家屬及外科溝通后，中轉腹腔鏡完成手術。ESD術中出血是導致ESD手術失敗的主要原因，一旦術中發生出血，將影響內鏡視野及后繼操作，而盲目止血又容易發生穿孔，出血量較多且不能得到有效控制時，必須終止操作而轉外科手術，術中止血及提前預防出血顯得極為重要。本組1例中轉手術，所占比例較小，這與筆者操作中積極預防出血密不可分，在切除過程中預先處理可見血管，盡量保持在可視下操作，剝離時做到解剖結構清晰。本組有2例發生術后遲發性出血，均在內鏡下用止血夾止血成功。

ESD操作過程中穿孔的發生率較EMR要高，文獻報道其發生率為0.0%～11.1%[9]，本組中未有術中穿孔發生，僅1例術后出現盆腔少量積氣，考慮與術中剝離較深、損傷肌層有關，但患者無明顯腹痛、腹脹和發熱表現，保守治療后出院。筆者總結發現：結直腸病變中，ESD穿孔的發生與術者的技能、病變的特征、病變的部位及腸道準備情況等有著密切關系。術中并發穿孔時，要及時吸凈腸道的氣、液體，內鏡下及時閉合穿孔，由于ESD術中發生的穿孔一般較小，且形狀較規則，只要發現及時，應用金屬夾夾閉或尼龍繩縫合均能治愈，且患者均禁食并行腸道準備，所以穿孔所致腹膜炎體征較輕。術后予禁食、抗炎等治療，嚴密觀察體溫及腹部體征變化。周平紅等[10]提出，ESD穿孔保守治療無效者則應立即行外科手術治療，且以腹腔鏡探查修補穿孔為首選。

ESD的出現給大腸腫瘤患者帶來了福音，因其創傷小、恢復快，深受廣大患者及醫務工作者喜愛，但由于其手術操作要求高，且需要普外科醫師緊密配合，在一定程度上限制了發展。本院ESD起步較晚，本組試驗例數相對較少，但對本組25例結直腸黏膜內癌及癌前病變患者的治療取得了較好的療效，完成了較大病變的完整切除，術后復發率低，并發癥相對較少，值得基層醫院進一步推廣應用。