探討城鎮職工醫療保險患者控費管理

呂 穎 何靜云

如何用好有限的城鎮職工醫保基金資源服務于廣大職工醫保患者，已成為醫療保險制度改革的突出問題，也是醫療機構所面臨的難點問題。近年來我院不斷完善就醫環境，來院就診的職工醫保患者逐年增多。涇縣醫保中心對職工醫保患者實施的是“總額預付”付費方式，我院不能與患者采取按人頭結算，只能夠按項目結算，造成醫保欠費逐年增加，每年承受著巨額的職工醫保基金超支壓力。為積極執行《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛體改發[2015]89號），采取有效措施控制公立醫院醫療費用不合理增長，確保醫保基金安全[1]。本文就城鎮職工醫保患者費用控制管理談談自己的體會。

1 2012-2015年我院城鎮職工醫保控制費用情況

1.1 2012-2013年城鎮職工醫保控費情況 據調查，2012-2013年縣級醫院業務收入年均增速在15%左右，為遏制城鎮職工醫保基金過快增長勢頭，穩定醫保保障水平，縣醫保中心采取了“總額預付”制，超支部分按照2：8由縣醫保中心與醫療機構分擔。我院當時因缺乏經驗，采取了把總額指標分解到科室進行包干，科室再分解到醫生的做法，對于超過包干部分規定的科室納入績效考核。為了不超過包干指標，醫生自然會篩選患者，推諉危重和費用較高的患者，說服患者轉院就診。外出轉診患者數顯著上升，導致縣外轉診醫保基金大幅度地提高，相對稀釋了縣內醫保基金“盤子”，導致醫保、醫院、醫生和患者四方矛盾越來越多（見表1）。2013年與2012年住院人次同比下降了104人，醫保基金支付下降65萬元，次均費用下降了296元，其中住院人次下降是醫保基金下降的主要因素，但醫保基金仍然超“總額預付款”249萬元。這種包干式控制醫保基金方式，影響了醫生的積極性，一定程度上妨礙醫療水平進步。

1.2 2014-2015年城鎮職工醫保控費情況 2014-2015年我院為了城鎮職工醫保基金良性運行，取消了醫保經費科室包干制，制定了《涇縣醫院醫保及農合考核辦法》，主要控費措施為：一是要求臨床醫生嚴格掌握出入院指征和標準，不得降低住院標準，禁止掛床住院、開藥、檢查；二是加大對不合理檢查、不合理治療、不合理收費查處力度；三是加強臨床用藥監管力度，對部分自費藥品要求藥械科予以下架，從源頭抓起，強化對抗生素的臨床應用管理。通過此辦法，雖然提高了醫療技術，增強了醫生的工作積極性，醫院業務收入也得到進一步增長，但是，兩年醫保基金共超支1302萬元（見表1），醫院可支配業務收入相對減少，醫保基金嚴重超支讓醫院不堪重負。

表1 2012-2015年城鎮職工住院醫保各項指標運行情況

2 2016年采取切實有效控制費用辦法

結合2012-2015年職工醫保運行實際情況，我院認為職工醫保基金應該從全院角度以全年為周期統籌使用醫保資金。道理很簡單，科室層面患者人次、疾病嚴重程度及醫療費用的波動性一般比醫院層面要大，醫生層面更是如此，所以醫院應從總體層面統籌使用醫保資金。我院采取以下措施降低醫保基金增長勢頭：

2.1 控制次均費用 我院結合2015年及2016年一季度職工醫保次均費用數據，總體上要求在2015年平均數基礎上下降10%，再結合各科室的特點制定出不同的次均費用考核標準，出臺了《涇縣醫院城鎮職工住院醫保次均費用考核管理辦法》，將次均費用考核標準下達至各科室，且納入各臨床科室績效考核，先試運行3個月。考慮部分科室次均費用季節性因素波動較大，按月監控并予以公示；按季考核，對于次均費用超標科室提交院質考會進行認定處理。將職工醫保次均藥品費用納入科主任日常工作考核，醫保辦按月對科主任考核進行評分考核。

2.2 把握住院標準 要求臨床醫生在收治住院患者時，嚴格掌握出入院指征和標準，不得降低住院標準，禁止掛床住院、開藥、檢查。要求醫生積極引導群眾合理就醫,常見病多發病在門診就診。2016年4-12月共查處降低住院標準6例病例，并提交院質考會進行認定處理。

2.3 合理用藥 通過嚴格控制醫師處方權和抗菌藥物的使用，我院藥械科每月對不合理用藥進行專項檢查，使“大處方”基本杜絕。

2.4 積極推動臨床路徑實施工作 制定程序化、標準化的診療計劃，規范醫療服務行為，降低職工醫保次均費用。制定了《涇縣醫院臨床路徑及按病種付費獎懲規定》，根據進入臨床路徑病例數、完成路徑病例數給予臨床相應獎勵，極大地提高了臨床醫師的積極性，有效推進臨床路徑開展，從而讓臨床路徑規范醫療行為發揮最大作用[2]。

2.5 醫保辦每月進行數據分析 如發現非科室主要原因造成費用上升，再分析具體原因,院部給科室作適當調整，以調動科室積極性。

2.6 每個臨床科室設立一名醫保員，使之成為醫保管理中的基礎制度之一 醫保員可以實時監控職工醫保費用指標，為科室把好經濟關，也讓醫保管理從醫保辦前移至臨床科室，將原來的事后管理變為事中管理，提升醫保管理的效率。

3 成 效

3.1 2016年與2015年職工醫保次均費用相比下降明顯 我院從2016年4月執行《涇縣醫院城鎮職工住院醫保次均費用考核管理辦法》，由一季度次均費用7182元降至二季度6450元，環比降低額為732元，二季、三季、四季度與去年同期對比均下降了486元左右。見圖1。

圖1 2016年與2015年城鎮職工醫保次均費用逐季對比

3.2 2016年與2015年職工醫保次均藥品費用下降明顯 我院一季度次均藥品費用2175元，降至二季度1717元，環比降低額為458元，二季、三季、四季度與去年同期對比均下降了603元左右，可知二季、三季、四季度出院次均費用的降低主要因素是藥品。見圖2。

圖2 2016年與2015年城鎮職工醫保次均藥品對比

3.3 2016年次均費用與“三費”中藥品費同時下降 采用折線圖反映次均費用及“三費”走勢，自從2016年4月醫院控費文件開始執行后，職工醫保次均費用中檢查、材料基本維持同一水平，而次均藥品費用的走勢與出院者次均費用走勢基本一致，表明次均費用的增減主要因素是藥品，我院控制藥占比及次均藥品費用工作取得了一定成效。見圖3。

圖3 2016年城鎮職工住院醫保次均費用走勢情況

3.4 2016年與2015年職工醫保各項指標運行情況對比 2016年與2015年相比大部分指標呈下降趨勢。我院2016年職工醫保報銷總額下降比率為4.7%（其中2016年4-12月與去年同期相比下降了181萬元，下降比率為11.5%）。次均費用下降了340.13元，次均藥品費用下降了542.83元，藥占比下降了6%，有力地控制了醫保費用增長的勢頭，圓滿完成了控制指標任務。見表2。

表2 2016年與2015年職工住院患者費用運行情況

4 討論與建議

4.1 結合各科室的特點制定出不同的標準 對科室制定次均費用考核標準時，首先做幾年的數據分析，既要考慮不能定的過高，也不能定的太低。定高了，“總額預付”承受不了；定低了，科室無法完成，失去達標信心。當然不可能做到絕對合理，但盡量做到讓科室能基本接受，這樣科主任才會按照制定的指標來管理。

4.2 按季對超標科室數據進行詳細分析，適當調整考核標準 針對第二季度骨一病區超過次均費用標準8%，骨二病區超過次均費用標準28%。經醫保辦了解因今年手術患者比去年大幅度增多，大手術患者費用遠遠超過核定標準，僅植入性材料一項就已超過次均費用標準，為鼓勵多開展高難度手術，重新調整了骨一、骨二次均費用考核標準，科主任感到院部能理解科室，也積極配合醫院做好科室費用管理。對于次均費用較高的特殊病例提交至院質考會討論后確定。如住在ICU病例、腦外科病例、其他科室重癥病例等特殊病例，提交至院質考會進行認定，然后剔除這部分患者次均費用，不納入次均費用考核。

4.3 每月都做全院科室職工醫保住院費用分析 利用HIS系統的報表查詢功能，信息科將查詢功能下發至各科室，醫保辦下病房面對面教會科主任如何查詢科室醫保執行情況，做到事前、事中提醒各項數據運行情況。

4.4 臨床路徑對于控費作用越發顯現出來 根據涇縣醫院HIS管理系統臨床路徑病人結算情況（報表代碼為9388#）統計顯示：2016年我院共完成城鎮職工醫保臨床路徑1041例，占出院患者數29.3%，次均費用5565元，低于2016年職工醫保平均水平6671元，次均藥品費1598元，低于2016年職工醫保平均水平1790元。隨著我院臨床路徑推進速度越來越快，為我院適應未來醫保支付按疾病診斷相關分組（DRGs）付費打下堅實的基礎。

4.5 臨床醫生沒有因職工醫保次均費用的降低而改變個人收入 由過去過度開藥來提高個人“收入”，改變為現在嚴格按臨床路徑規范化診療為患者服務的過程中獲得合理的獎勵。另外我院對各科室藥占比低于規定標準的科室進行獎勵，實現了激勵機制轉換，從而促進科室運用有限的醫保資源，為廣大職工醫保患者提供更好的醫療服務[3]。

4.6 積極爭取縣財政加大醫保經費投入力度 現有的職工醫保基金預算遠遠不能滿足我縣群眾的看病難問題，政府應多渠道籌集醫保基金，而不能讓醫院一方承受沉重的資金包袱。

4.7 建議縣醫保中心加強對職工醫保轉診患者控制 據測算我縣一個外出轉診職工醫保患者費用相當于本地的三倍。建議提高外出轉診門檻費、降低外出報銷比例，從而維護本地醫保基金安全。