痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合口狹窄發(fā)生率及其影響因素分析

梁玲玲 李海波 陳宇航 利志波

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)主要通過(guò)吻合器將直腸黏膜進(jìn)行環(huán)切、斷端吻合，使患者痔體減小、肛墊上提以阻斷痔血流而治療痔瘡的一種方法，同時(shí)對(duì)直腸前突等肛腸道疾病也有較好的治療效果，該方法有著療效顯著、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在治療過(guò)程中吻合口狹窄、直腸陰道瘺、盆腔膿毒血癥等并發(fā)癥對(duì)患者的生活質(zhì)量造成重大的影響[1～3]。吻合口瘺是臨床上較為少見(jiàn)但較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，可致患者排便困難對(duì)患者術(shù)后造成極大的困擾[4]。因此，研究旨在通過(guò)回顧性分析吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合口狹窄發(fā)生情況及其影響因素，為吻合口狹窄的預(yù)防措施提供理論依據(jù)。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2017年12月在本醫(yī)院接受吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療的350例患者資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性195例，女性155例；年齡28～69歲，平均年齡（39.57±5.88）歲；內(nèi)痔92例，混合痔232例，急性痔病發(fā)作26例。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，根據(jù)患者病情選擇低位硬膜外麻醉或骶麻。麻醉后取截石位由同一組具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用PPH吻合器根據(jù)黏膜脫垂程度進(jìn)行單荷包或雙荷包環(huán)形切除吻合直腸遠(yuǎn)端黏膜，吻合口在齒線上2 cm左右，檢查吻合口，對(duì)于活動(dòng)性出血部位采用3-0微喬縫扎以止血。對(duì)于女性患者則在擊發(fā)吻合器前應(yīng)先常規(guī)對(duì)陰道后壁進(jìn)行檢查防止?fàn)砍吨廖呛掀髑粌?nèi)。

1.3 直腸狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年要求患者回院復(fù)診，行肛門(mén)指檢對(duì)吻合口狹窄情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①輕度狹窄：患者無(wú)明顯癥狀，可通過(guò)食指指檢。②中度狹窄：患者出現(xiàn)排便困難，大便變細(xì)，指檢食指用力方可通過(guò)。③重度狹窄：大便不能排除，指檢時(shí)小指用力才能通過(guò)或不能通過(guò)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 本研究350例患者中有11例患者出現(xiàn)不同程度的吻合口狹窄，發(fā)生率為3.14%。其中輕度狹窄7例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。吻合口狹窄均發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月。

2.2 單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示患者性別、年齡、肛門(mén)手術(shù)史、瘢痕體質(zhì)、吻合口感染、術(shù)后藥物導(dǎo)瀉情況的不同吻合口狹窄發(fā)生率有明顯的不同（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果 例(%)

2.3 二分類Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素按表2進(jìn)行賦值，行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別（OR=0.408，95%CI=0.255～0.932）、肛門(mén)手術(shù)史（OR=2.017，95%CI=1.710～4.203）、瘢痕體質(zhì)（OR=0.716，95%CI=0.320～0.944）、術(shù)后使用導(dǎo)瀉藥（OR=0.655，95%CI=0.285～0.908）為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合口狹窄的獨(dú)立性影響因素，均（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 賦值表

表3 二分類Logistic回歸分析

3 討 論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)常用于3、4度內(nèi)痔及反復(fù)脫出的2度內(nèi)痔患者的治療，因其適應(yīng)證廣、療效顯著、痛苦小而被廣大的患者所接受。但其也有一定的不足之處，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后吻合口狹窄時(shí)有發(fā)生[5]，但因該并發(fā)癥初期病情較為隱匿，一直未受到臨床的重視導(dǎo)致大部分患者在復(fù)診時(shí)已發(fā)生較明顯的吻合口狹窄，需要進(jìn)行二次手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道稱該并發(fā)癥的發(fā)生率為0.8%～5.0%[6～7]，本組患者吻合口狹窄發(fā)生率為3.14%。

吻合口狹窄發(fā)生受多方面因素的影響，目前國(guó)內(nèi)對(duì)該方面的研究較少，因此本研究通過(guò)單因素分析與二分類Logistic回歸分析：性別、肛門(mén)手術(shù)史、瘢痕體質(zhì)、術(shù)后使用導(dǎo)瀉藥為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合口狹窄的獨(dú)立性影響因素。具體分析如下：性別方面女性患者吻合口狹窄發(fā)生率明顯高于男性，可能與女性患者術(shù)后害怕傷口未愈合時(shí)排便的疼痛而更多的使用緩瀉藥物輔助排便，長(zhǎng)期使用該類藥物可導(dǎo)致患者大便不成形、部分甚至僅呈水樣喪失了自身排便對(duì)吻合口的機(jī)械擴(kuò)張作用而導(dǎo)致吻合口狹窄，另外女性生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致，女性患者在擊發(fā)吻合器前應(yīng)先常規(guī)對(duì)陰道后壁進(jìn)行檢查防止?fàn)砍吨廖呛掀髑粌?nèi)導(dǎo)致其吻合較為困難，而容易出現(xiàn)吻合口瘺[8]；肛門(mén)手術(shù)史方面，有肛門(mén)手術(shù)史的患者吻合口狹窄發(fā)生率明顯較高，分析原因可能與以往肛門(mén)手術(shù)可導(dǎo)致局部纖維組織增生，導(dǎo)致疤痕組織的產(chǎn)生而增加吻合口狹窄發(fā)生的概率[9]；瘢痕體質(zhì)的患者術(shù)后容易出現(xiàn)疤痕而導(dǎo)致吻合口出現(xiàn)增生組織引起狹窄；術(shù)后使用導(dǎo)瀉藥物導(dǎo)致大便對(duì)肛門(mén)的機(jī)械擴(kuò)張作用下降，同時(shí)使用導(dǎo)瀉藥物后使大便呈水樣增加了吻合口感染的概率，感染后導(dǎo)致吻合口脫開(kāi)繼而引起瘢痕組織增生而出現(xiàn)吻合口狹窄。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合口狹窄發(fā)生率處于較低水平，其主要與性別、肛門(mén)手術(shù)史、瘢痕體質(zhì)、術(shù)后使用導(dǎo)瀉藥有關(guān)，臨床上應(yīng)注意對(duì)上述因素進(jìn)行干預(yù)。