逆行腓腸神經血管軸形皮瓣修復踝關節深度創面

[摘要]目的：總結應用逆行腓腸神經血管軸形皮瓣修復踝部深度創面的相關技術問題，提高手術效果，避免術后并發癥。方法：回顧性分析2010年3月-2016年10月筆者科室收治的8例應用逆行腓腸神經血管軸形皮瓣修復踝部深度創面患者，歸納總結術中相關技術問題，對手術設計、注意事項及并發癥發生情況予以分析。結果：本組共8例，術后7例切口一期愈合，1例出現皮瓣下滲液，沖洗引流后皮瓣愈合，創面封閉;1例并發供瓣區植皮部分皮膚壞死。8例足外側區感覺麻木（3個月后均自行恢復），術后無感染等并發癥發生。結論：應用逆行腓腸神經血管軸形皮瓣修復踝部深度創面，安全可靠，療效顯著。

[關鍵詞]腓腸神經血管;軸形皮瓣;踝關節;深度創面;轉移;修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0027-02

Abstract： Objective? To summarize the relative technical problems of using reverse gastrocnemius axial skin flap to repair deep ankle joint wounds in order to improve the performance of the operation and avoid postoperative complications. Methods? Retrospective analysis of 8 patients with deep ankle joint wounds repaired with reverse sural nerve vascular pedicle flap admitted to our department from March 2010 to October 2016. Summarized the related technical problems during the operation. Surgical design， precautions and complications were analyzed. Results? There were 8 cases in this group. 7 cases were healed after operation. One case showed skin flap infiltration， flushing and drainage， skin flap healing and wound closure. Partial skin necrosis of donor site in one case. 8 cases felt numbness in the lateral region of the foot （all recovered spontaneously after 3 month）. No infection and other complications after the operation.? Conclusion? It is safe and reliable to use reverse gastrocnemius axial skin flap to repair the deep wound of ankle.

Key words： sural nerve and blood vessels; axial skin flap; ankle joint; deep wound; transfer; repair

踝關節深度創面修復難度較大，若愈合延遲會影響下肢功能活動或長期不愈存在惡變可能。筆者科室2010年3月-2016年10月應用逆行腓腸神經血管軸形皮瓣修復踝部深度創面，效果確切，皮瓣成活良好，患者滿意度較高，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共8例，均為男性，年齡26～55歲;外傷合并骨外露4例，高壓電擊傷3例，熱壓傷1例;入院創面大小約12cm×6.5cm～14cm×8cm。外傷合并骨外露為傷后2～3周入院，術前采用封閉負壓技術（Vacuum-sealing drainage，VSD/Vacuum-assisted closure，VAC）6d，培植健康新鮮肉芽組織;高壓電擊傷及熱壓傷為傷后24h內入院，全身情況穩定后，盡早在麻醉下清創予以封閉負壓技術治療6～12d。8例均應用逆行腓腸神經血管軸形皮瓣修復踝部深度創面。

1.2 手術方法：①根據受區面積及蒂部所需長度設計皮瓣大小;②以腘窩中點到跟腱與外踝連線中點為軸線，旋轉點不低于外踝上5cm，根據受區缺損面積設計遠端蒂逆行腓腸神經血管皮瓣，緊貼皮下，最好肌膜層面兩側分離，皮下組織與深筋膜縫合，以防止兩者分離而損傷深筋膜層血管。切斷腓腸神經，結扎切斷伴行血管及淺靜脈，將近端皮神經殘端埋于肌肉深面，于深筋膜下掀起皮瓣。皮瓣外形呈網球拍狀;③沿標記線切開皮瓣蒂部皮膚保留3cm寬的皮下筋膜組織，確保腓腸皮神經及其營養血管、小隱靜脈包含于蒂內;④180°方向旋轉，皮瓣在接近創面蒂部可過“隧道”也可直接切開，原則不能使皮瓣蒂部受壓而影響血運。供瓣植皮區移植中厚自體皮膚，厚度0.4～0.55mm，周邊間斷縫合后打包加壓包扎，皮瓣下負壓引流，術后11～12d拆線;⑤供瓣植皮區移植中厚自體皮膚，厚度0.4～0.55mm。

2? 結果

本組8例均應用逆行腓腸神經血管軸形皮瓣修復踝部深度創面，效果確切，皮瓣成活良好。術后7例切口一期愈合，1例出現皮瓣下滲液，沖洗引流后皮瓣愈合，創面封閉;1例并發供瓣區植皮部分皮膚壞死。8例足外側區感覺麻木（3個月后均自行恢復），術后無感染等并發癥發生。隨訪6～12個月，供皮區無明顯瘢痕增生，2例皮瓣供區植皮創周輕度瘢痕增生，術區皮膚較柔軟患者滿意。

3? 討論

踝關節是重要的負重功能部位。踝關節區域深度創面常波及皮下肌腱、骨骼，血液循環差，單純植皮或保守治療效果不理想。逆行腓腸神經血管軸形皮瓣的理論基礎：腓動脈有3～5個肌間隔穿支與腓腸神經的血管軸即腓腸淺動脈吻合，并以其最遠端的穿支與腓腸神經伴行血管的關系最密切，距離最近[1]。由此可形成以腘窩中點到跟腱與外踝連線中點為軸線，以外踝上5cm為旋轉點的逆行腓腸神經血管軸形皮瓣。

為防止供區不良后果，供瓣區與供皮區正確處理：供瓣植皮區移植中厚自體皮膚，厚度0.4～0.55mm。移植皮膚不可過薄，否則會產生局部色素沉著及皮片邊緣瘢痕增生。供皮區愈合后需要彈力加壓等綜合防瘢治療6～12個月。

負壓引流技術（VSD/VAC），能促進局部血液循環，強烈刺激健康的肉芽組織生長，在嚴重創傷患者的救治中，有利于嚴重創傷的綜合治療，能縮小創面約20%[2]，減少分泌物對創面的刺激，破壞細菌生長環境，為皮瓣轉移或植皮提供良好的局部條件。見圖13。

皮瓣切取注意事項[3-8]：①術前多普勒血流探測儀確定腓動脈穿支位置，務必探明最低穿支在外踝尖上的穿出點。此穿出點既是腓腸神經伴行血管的血供來源，也是皮瓣蒂部的旋轉點，決定皮瓣的成活。一般旋轉點不低于外踝上5cm[3];②皮瓣蒂部寬度不小于3cm，若皮下隧道緊，則蒂部走明道;③皮神經為感覺神經，切斷后殘端有發生痛性神經瘤的可能，手術中應將近端腓腸神經的殘端埋入肌肉深面;④腓腸神經分布區感覺缺失，主要是足外側區感覺麻木，一般3個月后能夠恢復;⑤該皮瓣包括完整的深筋膜組織，帶有較厚的脂肪墊，較臃腫，供皮區、供瓣區及植皮后留有不同程度瘢痕，女性患者選用該皮瓣需慎重;⑥受瓣區需徹底清創。術前采用封閉負壓吸引技術（VSD/VAC）有利于培植受區健康新鮮的肉芽組織[4];⑦下肢供皮區厚度0.4～0.5mm，相當于深Ⅱ度或淺Ⅲ度創面，創面愈合后一定要綜合防瘢治療：彈力套加壓，輔助防瘢貼及防瘢藥膏，治療時間6個月～1年。但本次筆者觀察例數較少，仍需增加樣本量，增加患者遠期臨床效果觀察隨訪。

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