消化ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染暴發調查與控制

廖睿純，鄧 瓊，何思云，余 奇，徐 珍，周 蕓，曹先偉，龐水子

(1. 南昌大學江西醫學院，江西 南昌 330006； 2. 南昌大學第一附屬醫院醫院感染管理科， 江西 南昌 330006； 3. 南昌大學第一附屬醫院門診部，江西 南昌 330006； 4. 南昌大學第一附屬醫院消化ICU，江西 南昌 330006)

肺炎克雷伯菌是自然界廣泛存在的條件致病菌。近年來，隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)的檢出逐漸增多，其高耐藥和高毒力常導致無藥可選和高病死率[1-2]，因此，控制CRKP在醫院內的傳播成為近年的熱點研究問題。碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素產生耐藥的主要原因[3]。2018年1月21—31日本院消化重癥監護病房(ICU)床號相鄰的3例患者相繼檢出CRKP，醫院感染管理科對此開展了一系列調查，并及時實施干預，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 流行病學調查 統計消化ICU近一年來CRKP檢出患者數及患者感染率，比較2018年1月與2017年1—12月檢出患者數及感染率差異，分析是否存在暴發可能。

1.2 環境采樣 按照《醫療機構消毒技術規范》[4]對此3床床單元物體表面(床墊、床下緣欄桿、床扶手、床頭柜)、手消毒劑、吊塔、呼吸機、監護儀、電腦鍵盤、電話、醫務人員手、手機、工作服(隨機抽選當班醫生、護士、護理員)進行采樣。所有菌株經過Vitek 2 Compact全自動微生物鑒定儀進行鑒定及藥敏分析。

1.3 同源性分析

1.3.1 主要儀器和試劑 Vitek 2 Compact全自動微生物鑒定儀(法國生物梅里埃公司)、革蘭陰性桿菌鑒定卡及藥敏卡(法國BioMerieux公司)、脈沖場電泳儀(美國BIO RAD公司)、凝膠成像儀(北京六一公司)。PFGE相關試劑購于TaKaRa大連寶生物公司和北京索萊寶科技有限公司。

1.3.2 菌株同源性分析 采用脈沖場凝膠電泳(PFGE)分析環境中菌株與患者分離菌株的同源性。PFGE實驗方法根據美國疾病控制與預防中心(CDC)腸桿菌科標準方法[5]作適當改動(將酶切時間由2 h延長至4 h)。采用BioNumerics軟件對PFGE指紋圖譜進行識別分析。

1.4 干預措施 制定并實施以下干預措施：(1)將3例CRKP患者置于同一單間內，并指派固定醫護及護理員進行診療及操作。(2)對醫務人員進行多重耐藥菌防控知識培訓，規范操作流程。(3)病區醫務人員工作服每日更換，進行清洗、消毒。(4)患者只辦理出院不辦入院，清空病區后進行徹底清潔消毒，直至環境微生物采樣無致病菌出現。

1.5 統計學分析 應用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學調查結果 2018年1月21—31日本院消化ICU相繼出現3例患者痰標本及血標本檢出CRKP。3例患者均為男性，床位相鄰，均位于同一間病房內，且由同一醫生經管。見表1。

2.2 CRKP檢出患者數及感染率 2018年1月消化ICU CRKP檢出患者數及感染率均高于2017年，CRKP感染率比較，差異有統計學意義(χ2=13.67，P<0.01)。見圖1。

2.3 同源性分析 共采集空氣、物體表面等環境標本102份，僅其中1份(護理人員工作服)檢出1株肺炎克雷伯菌。將3例患者分離的肺炎克雷伯菌與護理人員工作服采集的肺炎克雷伯菌進行PFGE分型，結果顯示共有A、B兩種基因型。護理人員工作服、07床患者腹腔積液與血標本、08床血標本、09床痰與血標本分離的肺炎克雷伯菌為A型，而07床痰標本檢出的肺炎克雷伯菌屬于B型，09床腹腔積液標本檢出的肺炎克雷伯菌未能分型。見圖2。

表1 CRKP感染患者基本信息Table 1 Basic information of patients infected with CRKP

圖1 2017年1月—2018年1月消化ICU檢出CRKP患者數及感染率Figure 1 The number and infection rate of patients who were isolated CRKP in gastroenterology ICU from January 2017 to January 2018

M：標準分子量；1泳道為護理人員工作服標本；2、4泳道分別為07床患者痰標本、血標本；5、6泳道均為08床血標本；7、8泳道分別為09床痰標本、血標本；3、9泳道分別為07床、09床患者腹腔積液標本

2.4 干預效果 干預措施實施一周后，3例患者未再檢出CRKP，病區內無CRKP新發病例，對環境物體表面進行監測未采集到有意義的病原體。

3 討論

近年來，由于碳青霉烯類抗生素的大量使用，導致CRKP的日益增多[6]。報道[7-8]顯示，CRKP的感染致死率遠高于其他多重耐藥菌，且呈現世界范圍的流行與傳播，引起世界各國的關注。因此，控制CRKP在醫院內的傳播已成為控制CRKP蔓延趨勢的重要環節。ICU患者病情危重，各項操作繁多，是醫院多重耐藥菌傳播的主要場所，容易發生CRKP的聚集及傳播[9]。

醫院感染暴發調查可采用流行病學調查結合分子分型法的方法[10]，PFGE是分子分型中最常采用的方法，是目前識別暴發及聚集事件最常見的方法[11-12]。從本次流行病學調查結果可知，消化ICU的3例患者在1周內連續多次分離出CRKP，時間跨度短，床位相鄰(處于同一病房內)，從疾病的三間分布和感染率趨勢推斷可能存在CRKP的暴發流行。分析原因可能存在以下幾方面：(1)病區醫務人員不足，工作量大。(2)醫務人員多重耐藥菌防控知識培訓效果差，未遵守接觸隔離預防控制措施。(3)護理人員對患者進行護理操作時經常大面積接觸患者，尤其以翻身、拍背最突出，如若不遵循接觸隔離預防控制措施，勢必會成為多重耐藥菌的傳播途徑。

病區周圍環境中存在條件致病菌會大大增加患者感染的風險，同時也是患者交叉感染的細菌來源，與楊竹蘭等[13]的研究結果類似。王莉等[14]在ICU鮑曼不動桿菌醫院感染暴發調查中發現，水龍頭、治療車、床頭柜等均采集到鮑曼不動桿菌；李靜玫等[15]對腫瘤科肺炎克雷伯菌醫院感染暴發進行調查，發現水龍頭、無菌鑷子缸、部分工作人員手及其他物體表面亦有肺炎克雷伯菌生長，說明醫院感染暴發與環境污染密切相關。通過規范醫務人員操作流程，落實接觸隔離措施，對病房采取徹底清潔、消毒等綜合干預措施后，病房無新發病例，暴發得到控制，說明干預措施能夠阻斷多重耐藥菌的傳播途徑。研究[16-17]表明，病房環境、物體表面徹底消毒，手衛生依從性提高等消毒隔離防護措施的長期執行, 在控制和預防醫院感染暴發中發揮重要作用。