異基因造血干細胞移植后巨細胞病毒及多瘤病毒感染相關臨床特征

吳 際, 鄭有為, 黃 革, 劉勝男, 羅柳萍, 侯鐵英

(廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 1. 檢驗科； 2. 血液科，廣東 廣州 510080)

異基因造血干細胞移植 (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是治療惡性血液系統疾病的一種有效手段。但移植受者免疫功能重建時間較長，需12個月左右，期間常發生病毒感染，嚴重影響其干細胞植入成功率和生存質量[1]。其中，人巨細胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)和多瘤病毒(BKV和JCV)是移植后3個月內常見的再激活病毒[2-3]。病毒復燃可造成移植失敗甚至危及生命。如HCMV相關間質性肺炎發生率5%～30%，BK病毒性腎病可致1%～15%移植失敗，JCV相關進行性多灶性白質腦病(progressive multifocal leukoencephalopathy，PML)致死率高達50%[4-5]。此外，造血干細胞移植后常見并發癥如肺部感染、出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)和急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease，aGVHD)等也與病毒復燃相關。例如，30%患者移植后至4個月可發生巨細胞病毒性肺炎[6]，其影像學表現非特異，需依靠分子檢測輔助診斷。BKV誘導的骨髓移植受者HC發生率約25%[4]，可表現為尿路刺激征、血尿，嚴重者可出現尿路梗阻及腎衰竭等。aGVHD是導致移植失敗的主要原因之一，也是影響移植后患者生存率及生活質量的主要因素。本文旨在對allo-HSCT移植早期病毒的感染情況及危險因素進行分析，以期為臨床對移植患者移植后病毒感染的診斷、預先治療及預后評估等提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年6月—2017年12月在廣東省人民醫院進行allo-HSCT的受者的臨床資料。診斷標準參照2016年世界衛生組織(WHO)造血與淋巴組織腫瘤分類[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 病毒DNA檢測 每例患者移植后當日(day 0)開始，每周監測一次血清及尿HCMV、BKV及JCV等病毒負荷情況，至100 d。每次采集空腹靜脈血2 mL于真空干燥管，及時送檢，3000 r/min離心10 min，留取上清。另取無菌晨尿10 mL送檢，充分混勻后取1 mL于滅菌Eppendorf管。所有樣本均在72 h內完成檢測。人巨細胞病毒核酸定量檢測試劑盒(PCR-熒光法)購自中山大學達安基因股份有限公司，BKV及JCV病毒核酸定量檢測試劑盒(PCR-熒光法)購自北京鑫諾美迪基因檢測技術有限公司。按照試劑說明書提取病毒核酸后，采用ABI公司ViiA7實時熒光定量PCR儀進行擴增，并由軟件分析計算血清與尿中病毒載量。除尿HCMV檢測結果>500 copies/mL為陽性外，其余病毒核酸檢測結果>2 000 copies/mL為陽性。病毒感染定義為觀察期內任一次病毒DNA檢測結果為陽性，或檢測結果為陰性，但臨床出現相關感染癥狀[8]。

1.2.2 移植術后并發癥的診治

1.2.2.1 肺部感染 診斷依據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)臨床標準[9]。包括肺炎相關臨床表現，如咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，發熱，肺實變體征和(或)聞及濕性啰音，白細胞>10×109/L或<4×109/L等，并結合影像學檢查。治療依據該指南的經驗性及目標性抗感染治療。

1.2.2.2 aGVHD 臨床上依據發病時間將發生在100 d內的GVHD稱為aGVHD。其分級標準主要依據靶器官受累的臨床表現，包括皮膚、肝(膽紅素)及腸道(腹瀉量)等[10]。該院采用環孢素+甲氨蝶呤+霉酚酸脂(CsA/MTX/MMF)方案進行預防。

1.2.2.3 HC 鏡下或肉眼血尿，伴或不伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，并排除泌尿系統感染、結石、腫瘤等診斷為HC[11]。按發生時間分為早發型(預處理期間及其后72 h內發生)和遲發型(預處理結束后72 h后發生)。應用環磷酰胺期間充分水化、堿化尿及適當利尿進行預防。治療包括加強水化、堿化尿以及抗病毒處理，對于部分重度HC患者，給予膀胱沖洗、高壓氧治療及動脈栓塞、膀胱造瘺等外科干預等二線治療。完全緩解的判定依據是尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀消失，無肉眼血尿及鏡下血尿。

2 結果

2.1 基本情況 2016年6月—2017年12月共收治行allo-HSCT的受者53例。其中男性29例，女性24例；年齡16～54歲(中位年齡30歲)。基礎疾病包括急性髓系白血病30例，淋巴瘤17例，骨髓增生異常綜合征1例，髓系肉瘤2例，骨髓增殖性腫瘤1例及慢性粒細胞性白血病2例。17例(32.08%)移植物來自無關供體，36例(67.92%)來自親緣供體。45例(84.91%)干細胞來源主要為外周血，5例(9.43%)為骨髓，3例(5.66%)為臍血。白細胞(WBC)植入的中位時間為11(7～89)d，血小板(PLT)植入中位時間為12(8～101)d。移植前疾病緩解36例，未緩解17例。預處理方案主要為氟達拉濱+阿糖胞苷+白消安+環磷酰胺+依托泊苷(FABC+VP16)和全身照射+氟達拉濱+阿糖胞苷+依托泊苷+環磷酰胺(改良TBI+CY)。

2.2 病毒感染情況

2.2.1 病毒感染率及中位時間 51例(96.23%)患者發生病毒感染。其中，HCMV感染率為54.72%(29/53)，出現感染的時間為48(26～90)d；BKV感染率為77.36%(41/53)，感染時間為18(5～89)d；JCV感染率為28.30%(15/53)，感染時間為14(5～59)d。

2.2.2 血和尿標本中病毒檢出情況 病毒血癥中，HCMV、BKV和JCV感染率分別為39.62%、5.66%和0；病毒尿癥中，三種病毒感染率分別為33.96%、77.36%、28.30%。見表1。

2.3 病毒感染相關臨床特征

2.3.1 肺部感染 53例受者中共29例(54.72%)發生肺部感染，主要原發疾病為AML(21例，39.62%)。9例存在HCMV血癥，其中5例合并細菌感染，主要病原菌為大腸埃希菌(3例)及肺炎克雷伯菌(2例)。均未出現致死性肺部并發癥。

2.3.2 aGVHD 共31例(58.49%)發生aGVHD。大部分aGVHD患者主要累及皮膚，少部分發生胃腸道感染，及時用藥后癥狀消失，移植100 d后一般情況良好。在病毒血癥患者中，15例發生了aGVHD，感染病毒類型均為HCMV；病毒尿癥患者中，29例發生了aGVHD，其中感染BKV、HCMV和JCV分別為21、4、4例；僅2例發生aGVHD的患者在血和尿中均未檢測出病毒。

表1 血和尿標本中病毒檢出情況(例)Table 1 Detection of virus in blood and urine specimens (No. of cases)

2.3.3 HC 共11例(20.75%)發生了HC，均出現BKV尿癥及不同程度的尿路刺激征。1例考慮為CTX引起的HC，停用CTX后，用抗病毒藥物處理后情況好轉。其余10例均為BK相關性HC，并給予水化、堿化、利尿和抗病毒處理。治療過程中有1例反復發生肉眼血尿，移植3個月內曾發生急性腎衰，其余情況皆好轉。尿路刺激征出現的中位時間是17 d，BKV病毒尿癥檢出的中位時間是14 d，且6例在出現尿路刺激征前已檢測出BKV尿癥。

2.4 HCMV病毒血癥及BKV病毒尿癥的危險因素 術后感染HCMV血癥和BKV尿癥的多因素分析結果顯示，移植術后100 d內，發生aGVHD(OR=24.61，95%CI：2.30～46.24)、預處理使用全身照射(TBI)(OR=33.39，95%CI：1.57～79.13)、使用ATG(OR=24.77，95%CI：1.16～52.58)是影響HCMV血癥的獨立危險因素，HLA全相合(OR=0.003，95%CI：0.00～0.10)可降低發生HCMV血癥的風險；采用TBI(OR=15.10，95%CI：1.14～39.27)是影響BKV尿癥的獨立危險因素，供受者血型相合(OR=0.07，95%CI：0.01～0.64)可降低發生BKV尿癥的風險。見表2～3。

表2 HCMV血癥的危險因素分析[例(%)]Table 2 Risk factors of HCMV viruria (No. of cases [%])

表3 BKV尿癥的危險因素分析[例(%)]

3 討論

53例移植受者中有51例(96.23%)發生病毒感染。根據檢測樣本類型的不同可分為病毒血癥和病毒尿癥兩組。病毒移植后3個月內是aGVHD和病毒(HCMV、EBV及多瘤病毒等)感染的高發期[12]。本研究結果與之相符，且病毒尿癥檢出率高于病毒血癥。說明病毒在血和尿兩種不同標本類型中的表達不同步，且泌尿系統作為機體排泄病毒的場所，其病毒檢出率較高。

文獻[8]指出，30%～50%的allo-HSCT受者會發生肺部并發癥，包括感染性(病毒、細菌、真菌或原蟲等)和非感染性(如流體超負荷、心力衰竭、輸血反應、藥物反應、植入綜合征等)。2006—2011年美國四個移植中心對444例allo-HSCT進行前瞻性研究，HCMV感染率為35%，大多數為病毒血癥[13]。該研究指出，巨細胞病毒性肺炎是開展預防或早期治療策略之前的主要死亡原因，研究中僅6例出現HCMV相關器官受累，包括4例腸炎，1例肝炎，1例肺炎。反映了預防性抗病毒治療策略的成效。本研究中allo-HSCT后肺部感染較多見，但未觀察到病毒感染造成不良結局的病例，與該研究一致。HCMV與aGVHD的發生密切相關，且多為雙向作用，發生aGVHD及針對其治療會使患者發生HCMV感染的風險增高[14]。密切關注aGVHD的發生并且在用藥期間及時監測HCMV，可減少病毒血癥的發生。高齡供者、女性供者、外周血干細胞來源等因素可明確增加allo-HSCT的aGVHD風險[15]。

在造血干細胞移植中，BKV的再激活率可達60%，導致泌尿系統發生嚴重并發癥，特別是出血性膀胱炎和腎功能障礙[2]。本研究HC發生率為20.75%，與文獻[16]報道一致。尿BKV-DNA>109copies/mL時，HC發生率明顯升高(80% VS 12%)[17]。本研究中除CTX引起的急性膀胱炎患者尿中BKV-DNA載量為5.34×104copies/mL，其余均>106copies/mL，最高達109copies/mL。而在其他未發生HC的患者中亦能檢測出較高的BKV載量。因此，早期監測移植后患者體內BKV載量，有助于指導臨床及時調整免疫抑制劑治療方案，并使用抗病毒藥物預防BKV相關HC的發生。研究[18]指出，血漿BKV病毒水平預測BKV腎病的腎受累和損傷能力高于尿BKV水平。但本研究中血清BKV檢出率較低，難以作為BKV腎病診斷的參考指標。

本研究顯示，預處理采用TBI、使用ATG及發生aGVHD是影響HCMV血癥的危險因素，HLA全相合可降低HCMV血癥發生的風險。國外研究[19]指出，包含ATG及TBI的預處理方案可增加術后CMV復燃率，與本研究結果一致。發生aGVHD(OR=24.61，95%CI：2.30～46.24)是感染HCMV血癥的危險因素，提示移植術后發生aGVHD可增加病毒感染發生率。汪生等[20]報道，單倍體相合造血干細胞移植術后CMV感染率高于全相合(90% VS 69.7%，P<0.05)。TBI是影響BKV尿癥的危險因素，提示預處理方案采用包含TBI方案可能會增加BKV的復燃。而供受者血型相合可降低發生BKV尿癥的風險，可能與本研究大部分血型相同的供、受者HLA配型全相合有關。與HCMV和BKV常引起呼吸系統、消化系統或泌尿系統感染不同，JCV可致中樞神經系統脫髓鞘病變。PML病情進展快速，以認知障礙、視力損傷和運動功能障礙為典型臨床表現。與單純化學治療患者相比，骨髓移植患者該疾病的病死率較低(88% VS 56%，P<0.001)，中位生存期較長(2個月VS 8個月，P<0.001)[21]。可能由于移植患者的免疫重建起到積極作用。本研究僅發現JCV尿癥，且未出現PML。但由于該病預后較差，定期監測JCV病毒載量才能及時作出臨床干預。

一項采用雙盲的III期臨床研究[22]發現，預防性服用抑制HCMV末端酶復合物的藥物可降低移植術后受者HCMV的感染風險，且不良事件的發生也較少。因此，根據HCMV監測結果進行抗病毒藥物預防及搶先治療可以及時控制術后HCMV感染。本研究顯示，allo-HSCT術后100 d內已能觀察到較高的HCMV及多瘤病毒感染率。移植后應盡快開展相關病毒檢測，并定期監測，同時送檢血及尿，使兩種標本類型互為補充。本研究同時對三種病毒在allo-HSCT早期的感染情況和危險因素進行了深入探討，具有一定創新性。但仍需增加研究數量以避免選擇偏倚，并進一步確定病毒監測的時間節點，為臨床提供參考。