ICU患者發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素

李 靜, 王艷靜, 賀延嬌, 路 萌

(哈勵遜國際和平醫院 1. 感控處； 2. 護理部，河北 衡水 053000)

陰溝腸桿菌廣泛存在于自然界環境中，是常見的一種條件致病菌，也是醫院感染常見的病原體，可引起下呼吸道、泌尿系統、傷口及各種組織的感染[1-2]。目前，碳青霉烯類抗生素是臨床治療重癥感染患者的最常用的藥物之一[3]。隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上的廣泛使用，出現較多的不合理使用情況，從而產生耐碳青霉烯類抗生素的菌株[4]，導致碳青霉烯類耐藥的陰溝腸桿菌檢出率不斷升高，進而給臨床治療感染性疾病帶來極大困難[5-6]。為此，本研究對2013年7月—2017年6月某院重癥監護病房(intensive care unit, ICU)收治的住院患者的臨床資料進行回顧性調查，采用1∶1配對進行病例對照研究，探討耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素，為制定相應的醫院感染預防控制措施提供理論依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月—2017年6月該院ICU住院的耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎患者64例設為病例組，按照1∶1配對選擇同一病區、同日分離、年齡相近、性別相同的碳青霉烯類敏感的陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎患者64例設為對照組。根據參考文獻[6]，收集可能的陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的相關因素，內容包括性別，年齡，APACHE II 評分，腎功能，是否存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎疾病，是否昏迷、手術，腸內營養、糖皮質激素、抗酸劑使用情況，以及病例組耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎患者感染前和對照組碳青霉烯類敏感的陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎患者感染前的ICU住院日數、使用呼吸機日數、氣管插管、中心靜脈插管、使用纖維支氣管鏡、使用抗菌藥物情況等。

1.2 方法

1.2.1 感染判斷標準 根據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[7]對醫院獲得性肺炎病例進行判定。

1.2.2 病原學鑒定 采用VITEK 2全自動鑒定儀(梅里埃公司)對收集的標本進行細菌鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗結果參照2016年美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)的標準進行判定[8]。

2 結果

2.1 單因素分析 病例組與對照組患者各45例，均為男性患者。病例組患者年齡為(68.41±10.19)歲，對照組為(67.84±10.36)歲。單因素分析結果表明，APACHE II評分≥20、使用呼吸機、ICU住院日數長、使用呼吸機日數長、使用碳青霉烯類抗生素、抗菌藥物使用日數長、抗菌藥物應用≥2聯是發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素(均P<0.05)。見表1。

表1 ICU患者發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的單因素分析Table 1 Univariate analysis on occurrence of CREC-HAP in ICU patients

2.2 多因素logistic回歸分析 多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，APACHE II 評分≥20，使用呼吸機、使用呼吸機日數長、使用碳青霉烯類、抗菌藥物使用日數長是發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis on occurrence of CREC-HAP in ICU patients

3 討論

陰溝腸桿菌為醫院感染常見病原體之一，可引起多組織及多部位的感染[9]。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用甚至濫用，使細菌產生耐藥現象[10]。目前臨床上不斷出現耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌，一旦出現對碳青霉烯類耐藥，對于其他抗菌藥物也基本上呈現耐藥，從而讓臨床治療處于困境狀態[11]，甚至出現無藥可用[12]。因此，預防及控制耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌的感染顯得尤為迫切。

本研究logistic回歸分析結果顯示，APACHE II 評分≥20，使用呼吸機、使用呼吸機日數長、使用碳青霉烯類抗生素、抗菌藥物使用日數長是發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的獨立危險因素。其中使用碳青霉烯類抗生素危險性最大，結果顯示，使用碳青霉烯類抗生素的患者發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的危險增加2.992倍，與徐偉軍[6]的研究結果一致。廣譜抗菌藥物長時間使用后會影響體內的正常菌群，出現自身菌群失調，碳青霉烯類抗生素屬于高效超廣譜抗菌藥物，可進一步引起并加強細菌的耐藥性[13]。與國外的研究[14]結果一致。大量長期使用亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類藥物容易導致陰溝腸桿菌產生碳青霉烯酶[15]，碳青霉烯酶可水解碳青霉烯類抗生素，從而使其降低或失去藥效，這是陰溝腸桿菌對碳青霉烯類耐藥的最主要的機制[16]。

本研究結果顯示，病例組使用呼吸機日數平均為(12.05±3.08)d，對照組為(8.29±3.43)d，使用呼吸機日數越長，發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的危險性越高(OR=3.057)。ICU患者大多為危重癥患者，在臨床治療中大多需進行機械通氣等侵入性操作[17]，氣管切開或氣管插管可破壞黏膜屏障，從而上呼吸道細菌可定植在破損部位或下呼吸道進而引起感染[18]，而隨著呼吸機使用日數越長，耐藥菌感染的機會越多[19]。

APACHE II評分系統是一種具有權威性的廣泛使用的危重病評估系統[20]。APACHE II評分越高代表病情越嚴重，說明患者機體免疫力低下，進而增加感染的機會。與陳海紅等[16]的研究結果一致。

綜上所述，導致ICU患者發生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫院獲得性肺炎的獨立危險因素包括使用碳青霉烯類抗生素、使用呼吸機日數長、抗菌藥物使用日數長、APACHE II 評分≥20。針對上述危險因素，應制定并采取針對性防控措施：加強抗菌藥物管理，合理規范的使用抗菌藥物，尤其是控制碳青霉烯類抗生素的使用[21]，有效降低病原菌的耐藥性；每日評估使用呼吸機的必要性，盡早撤機[22]；同時加強營養治療，提高患者自身抵抗力，以減少醫院感染的發生，從而保證醫療、患者安全。