建構主義理論結合網絡平臺在“感染病學”臨床教學中的應用

倪明，郭威，馬科，余冰

2華中科技大學同濟醫學院基礎醫學院病原生物學系，湖北 武漢 430030

“感染病學”是臨床醫學重要課程之一，通過學習使學生掌握常見傳染病診斷、治療及預防的基本知識。在學習上主要包括理論授課及臨床教學兩大步驟，理論授課從理論上系統全面地講解常見傳染病的有關知識；而臨床教學則是通過實際觀察病人的臨床表現及診斷治療過程進行學習，從而達到理論聯系實際的目的，使學生更好的掌握學到的知識［1］。換言之，在理論課上學生學習的是一個個常見傳染性“疾病”，而臨床實習是要學習“如何認識”疾病，臨床教學的主要目的是培養學生臨床思維和自主學習能力，可以說臨床實習是實現從醫學生到醫生角色轉換的橋梁，其重要性不言而喻。由于受傳染病疾病譜的變化、傳染病流行的季節性、地域性等因素的影響，學生實習時間短，接觸到的實際病例有限，如何在有限的實習教學時間內提高學生的學習興趣，培養學生的臨床思維和自主學習能力，是“感染病學”臨床帶教老師的重要任務。

1 “感染病學”臨床教學的現狀

目前我們的“感染病學”臨床實習教學要求掌握“重型肝炎診治、發熱待查診治、黃疸待查診治、腹瀉待查診治”這4個專題，這幾個專題基本包括了常見傳染病病種，具有很強的實用性。傳統的臨床實習教學模式采用的是老師床邊帶教結合小講課，通過病例示教或典型病案，引導學生抓住要點進行全面思考分析，根據不同的伴隨癥狀、陽性體征和實驗室檢查結果，將學生的思路逐漸引向正確方向，得出正確診斷。在實際工作中，我們發現這種教學方式存在以下問題：①實習同學雖然已經學習了常見傳染病的理論知識，但理論與臨床脫節，接診病人時思維混亂；②對臨床實習興趣不高，學習主動性差［2-3］，被動依賴教師的思維方式；③臨床實習時間短，實習生在短時間內接觸到的病例有限，難以覆蓋所有需掌握的專題；④臨床帶教老師往往承擔著相當負荷的醫療、科研工作，在臨床教學方面付出的時間精力有限。如何通過更靈活多樣的臨床實習教學模式來適應目前的實際情況、激發學生的學習主動性、培養學生的臨床思維是當前“感染病學”臨床實習教學應當重視和解決的關鍵問題。

2 建構主義理論在“感染病學”臨床教學中的應用價值

建構主義是當代歐美國家興起的一種認知理論，其核心是“認識是一種以主體已有的知識和經驗為基礎的主動構建”，強調學習的主動性、情境性和社會性。建構主義理論認為：教師是學生學習的引導者、輔助者、資料提供者，而學生才是知識建構的主動者，教學是激發學生建構知識的過程，教學方式是合作和探究式［4］。授人以魚不如授人以漁，臨床實習的重點是培養學生獨立分析問題、解決問題的能力，也就是培養學生的臨床思維。臨床思維是運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，根據病人的癥狀、體征和輔助檢查結果等資料，進行批判性的分析、綜合、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維過程和思維活動［5-6］。臨床思維的培養并非一朝一夕，在傳染病學臨床實習教學過程中，如何結合傳染病的特點有意識地引導和培養學生的臨床思維，提高解決問題的本領，對醫學人才的培養至關重要。

目前在提高學生自主學習能力方面有很多有益的教學方式改革，比如翻轉課堂、MOOC（massive open online courses，大型開放式網絡課程）、微課、雨課堂等。這些教學方式也都是建立在建構主義理論基礎上，但更多的拿來做理論教學，并不完全適用于醫學臨床教學。建構主義的教學方法很多，應用較多的有支架式、拋錨式和隨機進入式［4］，其中拋錨式教學也可以理解為“基于問題的教學”，尤其適用于臨床帶教。在應用時首先創立一個案例情境，提出一個需要讓學生解決的問題，而后教師再向學生提供一些解決問題的線索，讓學生自己去獲取信息，探索解決方法，加深對問題的理解。這種教學方法也就是PBL（problem-based learning，問題導向的教學方法）教學法，其優點是：①提高學習興趣，培養學生學習的自主性和積極性；②培養學生發現問題和解決問題的能力；③增強師生互動，能夠做到因材施教，提高教學質量；④培養學生的表達能力和人際溝通能力［7］。目前的研究表明這種方式非常適合臨床教學［8-10］。但PBL教學以小組討論的方式進行，臨床實際中，由于實習同學進入不同的醫療組后工作安排有差別，反復多次集中起來進行小組討論無論對帶教老師還是實習同學都有一定困難。隨著多媒體技術的逐漸普及和互聯網的廣泛應用，使更靈活的、交互式的在線學習形式在臨床實習教學中應用成為可能，而且這種學習形式靈活，有利于學生的合作和師生的溝通，不需要固定時間，也適合當前的臨床帶教的實際情況［11-13］。將這種教學手段與建構主義教學理論相結合，建立新的“感染病學”實習教學模式，可能成為解決當前實習教學問題的突破口。

3 教學實施方法和應用實例

基于建構主義的臨床實習教學模式在傳統的老師床邊帶教的基礎上，將臨床小講課更新為在線臨床病例討論（E-PBL形式）及老師指導下對真實臨床病例的分析討論。首先設計4套適合在微信中發送的幻燈片，內容分別為重型肝炎、發熱待查、黃疸待查、腹瀉待查的診治這4個專題，每套幻燈片分為3～4節，每節設立不同的問題。實習生進入科室后先建立科室臨床帶教負責老師（教學秘書）和實習小組的微信群，再安排進入不同教授的醫療組，教學秘書每隔數天在微信群中按次序發放4個專題的幻燈，幻燈發放分節進行，通過每節最后提出的問題引導學生對關鍵知識點進行學習，再通過在微信群中討論、交流，補充、修正，加深每個學生對問題的理解。

以重型肝炎的診治為例：幻燈設計為3節，第1節設計為1例病人大量飲酒后出現乏力、黃疸、腹脹癥狀，提供體格檢查結果和血常規、肝腎功能、凝血常規、乙肝標志物的檢驗結果，問題：①初步診斷及依據；②是否存在并發癥；③主要的鑒別診斷及依據；④還需完善哪些檢查。通過上述問題引導學生學習重型肝炎的診斷標準、常見并發癥和鑒別診斷。第2節補充病人入院后完善的相關輔助檢查，給予的治療以及1周后復查的肝功能結果，問題：①病人是否需要抗乙肝病毒治療？②病人黃疸進一步上升，還能采取什么治療措施；③病人腹部出現明顯反跳痛，如何處理？通過上述問題引導學生學習慢性乙肝抗病毒治療指征、人工肝治療適應證、并發自發性腹膜炎時的處理。第3節交代病人行人工肝治療1周黃疸明顯反彈、凝血功能進一步下降，出現消化道出血和神志障礙，問題：①如何評價人工肝在重型肝炎中的應用；②消化道出血的處理；③重型肝炎病人神志障礙的鑒別診斷與處理；④病人還可以采取什么治療措施？通過上述問題引導學生認識人工肝和肝移植在重型肝炎治療中的價值、重型肝炎并發癥消化道出血和肝性腦病的診斷和處理。

除此之外，通過微信群提供科室的實際病例（重型肝炎、發熱待查、黃疸待查、腹瀉待查），教學秘書安排討論指導老師和實習小組全體同學去問病史、做體檢、了解實驗室檢驗和特殊檢查結果，進行臨床病例討論（主要診斷及依據、次要診斷及依據、有無并發癥或合并癥、鑒別診斷、治療措施），結合臨床實際對學生的臨床思維方式進行培訓。仍以重型肝炎為例，在這個面對面的討論里，主要引導學生注意病史詢問的關鍵點、體格檢查的關鍵點、結合臨床實際進行診斷、鑒別診斷和治療措施的思考，幫助學生構建臨床思維方式的框架。

4 考核方式

建構主義理論提出對學生的評價應該多樣化。我們傳統臨床實習考核包括兩個方面：一是醫療組帶教老師對學生的臨床工作表現進行評價（50%）；二是出科考核的筆試成績（50%），出科考核的筆試包括論述題和病例分析。而基于建構主義理論的“感染病學”臨床實習的考核包括4個方面，各占不同比例：一是教學秘書對學生在微信中在線病例討論中的表現進行評價（20%），二是討論指導老師對學生在臨床病例的問診、體檢和討論中的表現進行評價（20%）；三是醫療組帶教老師對學生的臨床工作表現進行評價（30%）；四是出科考核的筆試成績（30%），出科考核的筆試與傳統考核相同。我們在臨床實踐中發現，雖然這種新的臨床帶教模式明顯提高了實習同學的學習興趣，增強了學習的積極性和主動性，但單從出科考試的筆試成績看，并沒有顯著變化?？赡茉虬ǎ孩倥R床思維能力的提升并非一朝一夕，還需要更長時間的磨煉；②出科考試的題型并不能夠完全反映學生的臨床思維。這也提示我們需要更科學的方式來考察學生的臨床思維。

5 總結

將建構主義學習理念引入“感染病學”臨床實習教學，結合多媒體技術和互聯網，打破了傳統的“灌輸式”臨床教學模式，并對學生進行多元化評價，能夠為醫學生提供全新的臨床學習體驗，切實有效的實現以“學生為中心”的教學理念，激發學生的實習熱情、培養學生的臨床思維能力和自主學習能力，從而達到提高教學效果的目的；通過開展這種臨床教學模式，教師可以了解學生掌握知識的薄弱環節并及時加以引導，實現“因材施教”的個性化學習，有助于打造適應新時期需要的醫學人才［14］。教學是一個受多因素制約的復雜活動，在將建構主義理論引入臨床教學的過程中，教師和學生都要適應一個身份轉換的過程，教師要從知識的傳授者轉變為知識建構的合作者，而學生要從一個接受知識的被動者轉換為知識的主動建構者，這對雙方都是一種挑戰，尤其是對于習慣了灌輸式教學模式的學生。因此教師要想帶領學生實現有意義的知識建構，必須深刻理解建構主義的內涵，同時不斷提升自己的專業素養，積極引導和帶動學生，激發學生的潛能，從而指導學生實現真正的知識建構［15］。