自身免疫性肝炎患者血清腺苷脫氨酶水平與肝組織炎癥活動程度的關系及對治療應答的影響*

彭小燕，徐莉娟，劉 鵬，祁雙寶，孫一鳴

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）為臨床常見的慢性肝臟疾病[1-4]。腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）為特異性識別雙鏈RNA（dsRNA）結構的RNA編輯酶[5]，能催化底物分子特定位點上的腺苷（A）脫氨基成為次黃嘌呤（I）。ADA與多種自身免疫性和代謝性疾病密切相關，包括類風濕性關節炎、多發性硬化癥和糖尿病等[6-8]。但到目前為止，大部分該領域的研究工作還停留在初期探索階段，國內未見有關應用血清ADA水平判斷AIH患者肝組織炎癥的研究報道。本研究檢測了AIH患者血清ADA水平，并分析了其與肝功能指標、肝組織界面炎和AIH患者預后的關系，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月～2016年5月我院診治的AIH患者70例，男性7例，女性63例；平均年齡為（60.1±8.7）歲。根據《自身免疫性肝炎診斷和治療共識》標準[6]診斷，其中活動期53例，緩解期17例。納入患者均接受了肝活檢和指南推薦的標準化治療方案治療2年以上。排除藥物性肝損傷、酒精性肝病和原發性膽汁性膽管炎及其重疊綜合征等。另選擇同期健康體檢者38例，男性4例，女性34例；平均年齡為（57.6±7.8）歲。本次研究納入的108例受試者了解本研究的目的和內容，簽署了知情同意書，本研究項目經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 本研究分別采用方案1：給予潑尼松30～60 mg·d-1口服，根據患者病情控制情況，逐漸減量至 5～10 mg·d-1；方案 2：給予潑尼松 30～60 mg.d-1聯合硫唑嘌呤50 mg·d-1，根據患者病情控制情況，將潑尼松逐漸減量至5～10 mg·d-1。應用方案1和方案2治療時間≥2年。其中活動期AIH患者采用方案1治療者37例，采用方案2治療者16例；緩解期患者采用方案1治療者12例，采用方案2治療者5例。

1.3 觀察指標 采用B超引導下快速穿刺法獲取肝組織，標本長約1.4～2.0 cm，鏡下見至少6個匯管區。根據界面性炎的嚴重程度將AIH患者分為3組，其中輕度組17例、中度組21例和重度組32例。采用ELISA法檢測血清ADA水平（武漢純度生物科技有限公司）和IgG（上海信裕生物科技有限公司）；使用貝克曼Au5800全自動生化分析儀（北京利德曼公司試劑）檢測血生化指標。

1.4 療效評價 在治療后，AIH患者臨床表現好轉，血清ALT、AST和IgG等指標水平恢復正常，再次進行肝穿刺，肝組織病理學損傷得到改善，判定為應答良好；相反，治療時間超過2年，臨床表現、上述血清學指標未恢復正常，或肝組織病理學損傷未得到完全改善，則判定為應答不良[9]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件處理數據，對服從正態分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用S-N-K法。計數資料以n（%）表示，采用卡方檢驗。應用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價各指標診斷肝組織界面炎的效能。采用Logistic回歸分析影響AIH患者對治療應答不良的因素。檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 各組人群血清肝功能指標和血清學指標變化的比較 經過2～3（2.4±0.4）年的治療，活動期AIH患者血清ALT、AST、TBIL、ADA和IgG水平仍顯著高于緩解期 AIH 患者（P＜0.05，表 1）。

表1 各組肝功能指標和血清學指標（±s）比較

表1 各組肝功能指標和血清學指標（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05；與緩解期比，②P＜0.05

例數 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） ADA（U/L） IgG（g/L）活動期AIH 治療前 53 278.5±53.4 202.5±72.3 57.3±16.5 30.2±7.1 28.2±4.0治療后 53 153.5±37.4①② 168.6±44.8①② 30.4±12.4①② 23.7±4.2①② 21.4±3.9①②緩解期AIH 治療前 17 41.7±60.3 35.5±64.7 17.5±14.8 16.5±4.3 14.5±3.8治療后 17 35.3±22.5① 33.4±33.7① 18.8±5.3① 13.6±3.5① 14.3±3.2①健康人 38 39.5±6.3 41.5±7.2 17.2±5.5 10.9±2.2 13.6±3.3

2.2 不同肝組織界面炎AIH患者血清ADA水平比較 輕度組、中度組和重度組患者血清ADA水平分別為（16.5±4.3）U/L、（26.0±4.7）U/L 和（32.9±7.2）U/L，三組血清ADA水平比較，差異有統計學意義（F=42.945，P＜0.001）；重度組患者血清 ADA 水平顯著高于輕度組或中度組（q=5.882，q=13.059，P＜0.05），中度組患者血清ADA水平顯著高于輕度組（q=6.949，P＜0.05）。

表2 兩組 AIH 患者有關指標[n（%），（±s）]

表2 兩組 AIH 患者有關指標[n（%），（±s）]

應答不良（n=14） 應答良好（n=56） x2/t P女性 13（92.9） 6（10.7） 0.910 0.041年齡（歲） 59.8±9.6 60.2±10.1 0.134 0.894治療方案1 8（57.1） 41（73.2） 0.719 0.397 ADA（U/L） 32.4±6.3 25.5±8.8 2.751 0.008白蛋白（g/L） 38.6±6.2 39.2±5.8 0.342 0.734 ALT(U/L） 256.2±78.5 121.4±48.9 6.135 ＜0.001 AST(U/L） 256.5±87.1 131.8±62.0 6.180 ＜0.001 TBIL（μmol/L） 60.3±20.4 23.2±5.8 6.737 ＜0.001 GGT（U/L） 304.5±101.1 122.4±52.7 6.522 ＜0.001 ALP（U/L） 354.9±69.7 116.2±42.8 12.250 ＜0.001 IgG（g/L） 23.6.8±5.5 18.6.3±4.3 3.577 0.001 IgM（g/L） 3.1±0.9 1.4±0.7 7.269 ＜0.001 SMA 1（7.1） 9（16.1） 0.182 0.669 AMA/AMA-M2 0（0.0） 1（1.8） 1 1.000抗RO-52抗體 2（1.4） 4（7.1） 0.103 0.749抗gp210抗體 3（2.1） 0（0.0） - 0.007肝硬化 5（3.6） 9（16.1） 4.068 0.044

2.3 血清ADA診斷AIH患者肝組織界面炎的價值分析 血清ADA水平診斷肝組織嚴重界面炎的最大約登指數為0.632，其所對應的最佳截斷點為22.1 U/L，診斷的 AUC 為 0.867（95%CI：0.764～0.936），其靈敏度為100.0%，特異性為63.2%（圖1）。

圖1 血清ADA水平診斷肝組織嚴重界面炎的ROC曲線

2.4 影響AIH患者對治療應答的因素分析 單因素分析顯示女性、血清 ADA、ALT、AST、TBIL、GGT、ALP、IgG、IgM水平、抗gp210陽性和存在肝硬化與否可能與AIH患者應答不良有關（表2）；將上述因素納入Logistic回歸分析，結果顯示血清ADA（OR：3.940，95%CI：1.364～8.021）、ALP （OR：3.482，95%CI：1.036～6.473） 和 肝 硬 化 （OR：3.781，95%CI：1.115～7.103）是影響AIH患者對治療應答不良的危險因素。

3 討論

AIH為自身免疫反應介導的慢性肝組織炎癥性疾病[10，11]，組織學特征主要表現為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的肝內炎癥反應，嚴重者可快速進展為肝纖維化、肝硬化及肝衰竭[12-14]。隨著對AIH研究的不斷深入，我國AIH患者的檢出率呈逐年升高趨勢[15，16]。研究指出，及早對AIH患者進行診斷和評估，可有效改善AIH患者預后，提高生存質量[17，18]。但是，AIH的發病機制尚不清楚，有研究認為，其發病機理可能與一些誘導因子、自身抗體、遺傳和免疫調節之間的相互作用而破壞而造成自身免疫不耐受有關。ADA與大多數慢性炎癥反應存在密切相關。因此，本研究檢測了AIH患者血清ADA水平，并分析了其與肝功能指標、肝內炎癥活動和AIH患者預后的關系。

ADA是一種與機體免疫細胞活性有重要關系的核酸代謝酶，廣泛分布在人體各組織中，以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高[19]。有研究顯示，AIH患者血清ADA水平較高[20-21]。本研究結果顯示，AIH活動期患者血清ADA水平顯著高于AIH緩解期患者或健康對照者，表明檢測血清ADA水平可輔助早期判斷AIH患者病情，提示其可能作為判別AIH患者疾病狀態的潛在血清學指標。通過研究AIH患者血清ADA及其肝功能指標，如ALT、AST、TBIL和血清IgG水平，發現血清ADA升高與患者病情高度相關。有研究顯示，AIH患者血清ADA水平與患者肝組織炎癥程度呈正相關，提示AIH患者肝內病變可能與炎癥反應有關，并導致血清ADA水平升高。本研究結果顯示，肝組織重度炎癥組AIH患者血清ADA水平顯著高于輕度組或中度組，中度組患者血清ADA水平顯著高于輕度組，該結果與已報道的研究結果相一致，提示血清ADA水平確實可反映AIH患者肝組織病變的嚴重程度，因而可作為病情的觀察指標。本研究應用血清ADA水平診斷AIH患者肝組織炎癥程度，經ROC曲線分析結果顯示，其曲線下面積等于0.867，提示血清ADA診斷AIH患者肝內炎癥的效能較高，其敏感性好，特異性也較高，表明應用血清ADA水平診斷AIH患者肝組織炎癥程度可能具有一定的應用前景。對AIH患者對皮質激素治療應答不良的多因素分析結果顯示，高水平的血清ADA、ALP和肝硬化的存在是AIH患者應答不良的危險因素，提示對于此類患者需密切隨訪觀察其肝功能指標和其他指標，及時給予治療和指導。對于血清ADA水平升高、長期血清ALP升高和影像學檢查發現存在肝硬化的AIH患者，應用皮質激素治療，可能應答不良，因而需要加強管理和及時更換治療方案，尤其對于血清ADA水平大于24.7 U/L的患者，更應給予密切的觀察，隨訪治療應答情況，行個體化的治療方案，以改善患者預后。