經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化門靜脈高壓癥臨床研究

陳俊邦，李健，梁俊迪，全毅，黎廣慶，楊開

門靜脈高壓癥和營養不良是肝硬化發展過程中重要的病理生理表現，兩者相互促進，可嚴重影響患者預后和生存質量，同時前者也是失代償期肝硬化的重要臨床表現之一[1]。目前已證實對符合指針的肝硬化門靜脈高壓癥患者，開展經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）能夠有效降低門靜脈壓力，控制并發癥[2，3]。國內已就該技術的推廣達成一定的共識，并明確了其適應證和禁忌證。本研究回顧性分析了采取TIPS治療肝硬化門靜脈高壓癥患者的療效及其對患者營養代謝指標的影響，并分析了肝臟增強CT聯合血管三維重建對指導門靜脈穿刺的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月～2017年1月接受TIPS治療的肝硬化并發門靜脈高壓癥患者147例，男113例，女34例；年齡28～78歲，平均年齡（48.53±9.75）歲。其中乙型肝炎肝硬化98例、丙型肝炎肝硬化6例、酒精性肝硬化38例、不明原因肝硬化5例。所有患者均伴有食管靜脈重度曲張，其中32例伴胃底靜脈中至重度曲張。43例伴中至大量腹水，其中31例為頑固性腹水，2例合并大量胸腔積液。8例合并肝腎綜合征。參照《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》[4]確定的納入和排除標準，即納入標準：臨床癥狀和體征、影像學檢查證實肝硬化門靜脈高壓、符合TIPS適應證，即藥物和內鏡治療失敗的食管胃靜脈曲張破裂出血、難治性腹水、難治性肝性胸腔積液或門靜脈栓塞患者。排除標準：未被證實的肝硬化門靜脈高壓患者、肝功能Child-Pugh評分＞13分者、嚴重右心功能衰竭、中度肺動脈高壓、嚴重凝血功能障礙、未控制的肝內或全身感染、膽道梗阻、多囊肝、廣泛的原發或轉移性肝臟惡性腫瘤、門靜脈海綿樣變、急診手術患者。

1.2 術前準備 術前1周接受肝腎功能、凝血功能、血常規等常規檢查，評估手術風險，明確器官功能狀態。同時，所有患者均接受肝臟增強CT、肝靜脈-門靜脈血管三維重建，分析肝靜脈、門靜脈解剖關系，確定穿刺點。使用GE Light speed 128層容積螺旋CT掃描。掃描前充分充盈胃腸道，選擇碘海醇1.5 mL·kg-1，掃描范圍從膈頂至髂嵴水平。平掃結束后進行多期增強掃描，肝動脈期延遲時間為23～25 s，門脈期延遲55～60 s，平衡期延遲約180 s。掃描螺距0.6，矩陣512×512，層厚0.75 mm，層距0.5 mm，管電壓120 kV，管電流240～260 mAs。掃描圖像傳至配套工作站，利用最大密度投影、多平面重建、容積再現等技術重建肝靜脈和門靜脈血管。

1.3 手術操作 先行間接門靜脈造影，了解門靜脈及左右支情況。同時行肝動脈造影，了解肝內情況。經頸靜脈將RUPS-100穿刺套裝（美國Cook）導入下腔靜脈，參考造影結果選擇穿刺出發點。根據術前肝臟增強CT及血管CT三維重建結果，選擇穿刺門靜脈分支的靶點。穿刺入肝實質后，將裝有肝素氯化鈉溶液的注射器與穿刺針套管連接，邊回退穿刺針，邊回抽注射器，觀察回流血液顏色和壓力，判斷是否為靜脈血。緩慢推注造影劑，進行門靜脈造影，判斷穿刺安全性。初步確定安全后，在超硬導絲引導下，將穿刺套裝推送至門靜脈主干，僅留外鞘在門靜脈主干內。測壓并進行門靜脈造影，進一步確定操作安全性。根據造影結果，栓塞導致食管胃底靜脈曲張的胃冠狀靜脈。最后，以球囊擴張穿刺道，置入自膨式金屬支架，再行門靜脈造影，確定安全性。術后給予低分子肝素鈣皮下注射，輔以華法林口服，檢測凝血功能指標，3～5 d后根據國際標準化比值（INR）停用低分子肝素鈣，并持續應用華法林6個月，控制INR在2～3。

1.4 檢測指標 使用Inbody s20機體組成分析儀檢測患者干質量（Biospace Co，韓國）；使用AU5800全自動生化分析儀檢測空腹血生化指標（美國貝克曼庫爾特）；采用放射免疫法檢測空腹胰島素（上海超研生物科技有限公司）。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用配對資料的 t檢驗，多時點比較采用重復測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 147例患者均經右頸靜脈入路，操作成功146例（99.3%），僅1例因門靜脈海綿樣變性再通，導致門靜脈細小，術中放棄操作，本研究將該例患者剔除。在操作成功的患者中，穿刺門靜脈右支102例，左支44例。所有患者門靜脈分支穿刺靶點均在正位造影所示的門靜脈分叉以遠。術中發生穿刺膽管、膽囊、肝動脈、肝包膜者分別為5例（3.4%）、2例（1.4%）、4例（2.7%）和8例（5.5%），未見腹腔或膽管出血者。2例（1.4%）發生異位栓塞。所有術中并發癥均被及時發現并予以針對性干預，未造成嚴重的不良后果。術中均成功栓塞導致食管胃底靜脈曲張的胃冠狀靜脈，103例經藥物和內鏡治療失敗的食管胃靜脈曲張破裂出血患者均止血成功。患者術前門靜脈壓為（46.6±3.1） cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），術后下降至（26.6±3.5）cmH2O，前后差異有統計學意義（t=50.740，P＜0.001）。

2.2 患者營養代謝指標變化情況 隨訪3個月，未見患者脫落。術后患者干質量明顯升高，空腹血糖、空腹胰島素和血清白蛋白水平明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

2.3 患者肝腎功能指標變化情況 術后患者肌酐和血氨水平未見明顯變化（P＞0.05），尿素水平明顯下降，總膽紅素水平明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表1 146例患者營養代謝指標±s）變化情況

表1 146例患者營養代謝指標±s）變化情況

與術前比，①P＜0.05

干質量（kg） 空腹血糖（mmol/L） 空腹胰島素（mU/L） 白蛋白（g/L）術前 13.0±2.1 6.4±1.0 20.2±9.3 37.4±5.0術后1 w 15.3±2.9① 5.6±1.5① 14.0±2.6① 34.7±5.6①術后3 m 15.4±3.2① 5.8±1.4① 15.3±3.3① 34.8±3.6①F 35.578 14.736 42.828 13.359 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 146例患者肝腎功能指標（±s）變化

與術前對比，①P＜0.05

肌酐（μmol/L） 尿素（mmol/L） 總膽紅素（μmol/L） 血氨（μmol/L）術前 59.2±15.9 5.1±1.6 18.6±5.0 66.8±24.3術后 1 w 57.8±9.2 3.7±1.5① 19.2±6.7 61.6±32.1術后3 m 58.5±10.9 4.1±1.6① 27.3±7.2① 70.1±34.4 F 0.482 28.687 95.823 2.921 P 0.586 0.000 0.000 0.55

2.4 術后12個月內并發癥發生和生存情況 在隨訪6～12個月內，33例（22.6%）脫落。術后12個月，在113例患者中，發生支架狹窄31例（27.4%），肝性腦病25例（22.1%）。對支架狹窄患者均采取再次介入TIPS后，支架通暢。給予肝性腦病患者對癥處理，死亡14例，均死于嚴重的多臟器功能衰竭。

3 討論

TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓癥的重要措施，其通過外科分流術和斷流術原理，經頸靜脈入路，在肝靜脈與門靜脈之間建立分流通道，并栓塞食管胃底曲張靜脈，從而防治上消化道出血，能改善患者臨床癥狀[5]。目前，研究提示TIPS安全性高，療效可靠。本研究在147例患者中成功完成手術146例，術中并發癥較少且均可控，與多項國內外報道[6，7]結論一致。

要保證該術式的安全性和可靠性，必須確保穿刺門靜脈分支的準確性。既往主要采用經腸系膜上動脈間接門靜脈造影、經超聲或血管內超聲引導等方案來指導穿刺[8，9]，但此類引導方案需要額外的輔助設備，且具有一定的創傷性，可能導致額外的并發癥，影響手術的安全性。本研究則采用肝臟增強CT配合血管CT三維重建，指導術中門靜脈穿刺，能夠使醫生有把握地穿刺，為調整穿刺導向器前段彎曲度和旋轉角度提供參考。由于血管CT三維重建的可靠性已得到證實[10]，因此應用該技術效果良好。本研究所有患者術中未見腹腔或膽管出血，表明其可靠性較高，與既往報道[11，12]一致。

本研究進一步探討了TIPS對患者營養狀態的影響，發現患者術后干質量增加，提示患者體質得到有效的改善。有報道[13]肝硬化患者多伴有營養不良，可能對患者造成持續的不良影響。TIPS則能夠通過改善患者體質使患者受益。肝硬化患者普遍存在高胰島素血癥[14]。本研究也發現患者術前血清胰島素基線水平較高，可能導致胰島素受體作用下降，誘發胰島素抵抗，從而使患者發生高血糖風險增加。本組患者經TIPS術后肝功能有所損傷，其原因還需要解釋。如果你肝細胞與胰島素結合的功能改善，且對胰島素滅活增加，有助于改善胰島素抵抗。本研究發現患者術后空腹血糖和空腹胰島素均呈下降趨勢，與既往報道[15]結論一致。由于胰島素抵抗改善，機體對糖代謝的利用效率上升，有助于減少機體蛋白質的消耗，從而增加體質量，改善營養。另外，TIPS能夠有效防治食管胃底靜脈曲張，有助于提高患者對營養的吸收，也有助于改善營養。本研究發現患者白蛋白、尿素水平均明顯下降，且總膽紅素上升，可能是因為患者術后需要低蛋白飲食、主要攝取植物蛋白有關。另外，TIPS會減少肝臟血流[16]，也會損害患者肝功能，也可能是導致總膽紅素升高的原因。但本研究隨訪時間尚短，未能有效觀察到患者肝功能的恢復效果，尚待后續觀察補充。

TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓的可靠方法，術后患者體質改善。手術重點在于精確地穿刺定位，術前肝臟增強CT及肝靜脈-門靜脈血管CT三維重建、術中門靜脈造影有助于保證穿刺操作的成功。