腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療肝細(xì)胞癌患者圍術(shù)期臨床研究*

王朝霞，關(guān)珂，付三仙，王慧杰

目前，肝葉切除術(shù)是肝癌患者的根治性治療方法，可明顯降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)生存期[1，2]。在我國(guó)，大多數(shù)的PLC患者往往存在肝硬化基礎(chǔ)，患者肝功能受到嚴(yán)重的損傷，因而往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良狀況[3，4]。除肝葉切除術(shù)本身對(duì)患者造成的損傷外，術(shù)后預(yù)后也與并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和肝臟再生能力有關(guān)。因此，需要對(duì)肝葉切除患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持[5-7]。營(yíng)養(yǎng)支持有腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持兩種方式，且各有利弊[8]。本研究回顧性分析了肝葉切除術(shù)后的PLC患者的臨床資料，探討了PN和EN對(duì)患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月～2017年12月在本院進(jìn)行肝葉切除術(shù)治療的HCC患者130例，男性88例，女性42例；平均年齡為（54.2±9.7）歲。經(jīng)2種以上影像學(xué)檢查，且經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為HCC，納入患者無嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病，無內(nèi)分泌和代謝性疾病，術(shù)前胃腸道功能正常，肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有重大的胃腸道和膽道手術(shù)史；（2）有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）手術(shù)后經(jīng)過病理學(xué)檢查為非HCC。根據(jù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各65例，其中試驗(yàn)組術(shù)后早期采用腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組術(shù)后早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。患者及其家屬簽署臨床試驗(yàn)知情同意書，該研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 肝葉切除術(shù) 手術(shù)時(shí)，先使用超聲檢查確定需要切除的肝葉，確定腫瘤所在的位置，腫瘤的數(shù)目和大小，以及與附近臟器的關(guān)系。采用Pringle法[9]阻斷肝臟血流，血流阻斷時(shí)間保持在15～20 min；在距離肝臟腫瘤邊緣2 cm處切斷，將腫瘤和肝臟分離。待手術(shù)結(jié)束時(shí)縫合肝斷面。

表1 兩組一般臨床資料（%，±s）比較

表1 兩組一般臨床資料（%，±s）比較

試驗(yàn)組（n=65） 對(duì)照組（n=65） x2/t值 P值男性 44（67.7） 44（67.7） 0.000 1.000年齡（歲） 58.9±5.3 59.4±5.7 0.518 0.605體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 23.1±1.8 22.9±1.7 0.651 0.516腫瘤部位 肝右后葉 28（43.1） 29（44.6） 0.526 0.971肝右前葉 15（23.1） 14（21.5）左外肝 11（16.9） 12（18.5）左內(nèi)葉 8（12.3） 6（9.2）尾狀葉 3（4.6） 4（6.2）腫瘤大小（cm） ≤3 18（27.7） 20（30.8） 0.289 0.866 3～10 40（61.5） 37（56.9）＞10 7（10.8） 8（12.3）肝硬化 有 45（69.2） 47（72.3） 0.149 0.700無20（30.8） 18（27.7）AFP（μg/L） ≤20 26（40.0） 23（35.4） 0.295 0.587＞20 39（60.0） 42（64.6）

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組均按照熱量105 KJ·kg-1·d-1和氮 0.2g·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，連續(xù)治療7 d。給予護(hù)肝、補(bǔ)充人血白蛋白等支持治療。根據(jù)患者身體情況，鼓勵(lì)在術(shù)后4～6 h飲水，術(shù)后24 h拔除胃管。在對(duì)照組，術(shù)后1 d，行鎖骨下靜脈穿刺置管，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液（華瑞公司提供的8.5%復(fù)方氨基酸注射液、20%中長(zhǎng)鏈型脂肪乳劑、水溶性維生素、脂溶性維生素和多種微量元素）2500 ml·d-1靜脈滴注，16～20 h 內(nèi)滴完；在試驗(yàn)組，在上述治療的基礎(chǔ)上，自術(shù)后1 d開始，給予EN治療。經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管中持續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液【能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司】20 ml·h-1滴注，逐漸增加到 100 ml·h-1，約1500 ml·d-1，在 16～20 h 內(nèi)滴完，持續(xù)治療 7 d。逐步過度到正常飲食。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清蛋白和Child評(píng)分比較 術(shù)前，兩組血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平和 Child評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后2 w，試驗(yàn)組血清蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后，兩組肝功能指標(biāo)變化無顯著性差異（P＞0.05，表3）。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 術(shù)后，試驗(yàn)組患者排便時(shí)間提前，住院費(fèi)用顯著增加（P＞0.05，表4）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表2 兩組血清蛋白和Child評(píng)分（±s）比較

表2 兩組血清蛋白和Child評(píng)分（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)ALB（g/L）PA（mg/L）Child-Pugh評(píng)分對(duì)照組 術(shù)前 65 42.1±3.5 300.1±12.3 5.2±1.4術(shù)后1 d 38.3±3.6 267.9±21.1 5.6±1.5 7 d 35.4±2.0 260.4±12.5 6.2±1.3 14 d 34.6±2.5 233.3±2.4 6.6±1.5試驗(yàn)組 術(shù)前 65 41.6±3.6 299.6±21.7 5.2±1.3術(shù)后1 d 38.2±3.3 268.1±21.9 5.5±1.6 7 d 40.5±2.6① 250.9±21.8 5.4±1.3①14 d 41.4±2.9① 260.8±12.5① 5.7±1.7①

3 討論

肝葉切除時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者大量失血，同時(shí)手術(shù)過程中的灌注損傷以及肝組織的切除會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，包括全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的能量、蛋白質(zhì)被急劇消耗，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的低蛋白血癥，進(jìn)而造成機(jī)體代謝紊亂[10-12]。如不能及時(shí)糾正，極有可能誘發(fā)患者發(fā)生肝功能不全，甚至全身多器官功能障礙綜合征（MODS）[13]。因此，對(duì)于此類患者而言，在其圍手術(shù)期，除了要控制機(jī)體炎癥反應(yīng)、有效糾正機(jī)體代謝紊亂、并維持機(jī)體的相應(yīng)體液滲透壓外，還需要在術(shù)前術(shù)后為其提供合適的能量支持，以有效地促進(jìn)肝臟再生[14，15]。

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) TBIL(μmol/L) INR ALT（IU/L） AST（IU/L）對(duì)照組 術(shù)前 65 16.7±4.8 1.1±0.1 48.2±11.2 36.2±16.7術(shù)后 1 d 18.9±11.8 1.3±0.2 258.7±111.7 110.3±51.3 7 d 29.5±11.4 1.3±0.0 169.4±88.4 92.4±51.4 14 d 17.8±5.2 1.2±0.0 53.6±18.4 66.2±21.6試驗(yàn)組 術(shù)前 65 19.4±4.9 1.1±0.2 47.8±11.7 36.3±16.2術(shù)后 1 d 19.7±13.7 1.3±0.2 262.4±110.4 112.5±50.2 7 d 29.9±13.4 1.2±0.0 171.1±88.5 91.8±52.4 14 d 17.9±5.0① 1.2±0.0 54.1±18.3 65.8±22.64

表4 兩組臨床指標(biāo)（±s）比較

表4 兩組臨床指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 肛門排氣（d） 排便（d） 下床活動(dòng)（d）對(duì)照組 65 2.7±0.6 4.3±1.2 2.2±0.6試驗(yàn)組 65 2.5±0.9 3.3±1.5 2.1±0.5 t值 0.745 4.197 1.032 P值 0.458 0.043 0.304住院日（d）13.2±6.4 14.3±5.1 1.084 0.281住院費(fèi)用（元）50780.6±13632.7 53696.3±16754.4 4.342 0.027

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]比較

對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可以有效地減輕患者手術(shù)后的負(fù)氮平衡現(xiàn)象，維持患者的重要器官的必要功能，減少患者手術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生，已經(jīng)成為共識(shí)[16，17]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后血清PA和ALB水平均顯著下降，這是因手術(shù)引發(fā)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，造成相關(guān)指標(biāo)的暫時(shí)下降。術(shù)后兩周上述各指標(biāo)顯著上升，表明兩種營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后試驗(yàn)組血清ALB和PA水平上升較快，提示腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于改善HCC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況更有優(yōu)勢(shì)，與以往相關(guān)研究結(jié)果相一致[18]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組Child-Pugh評(píng)分均較術(shù)前不斷改善，提示HCC患者在圍術(shù)期肝功能指標(biāo)先下降，再逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于改善患者肝臟功能指標(biāo)方面具有明顯的效果，以往相關(guān)研究結(jié)果也說明這樣的規(guī)律[16]。術(shù)后第1天開始，兩組肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前顯著升高，可能主要與肝葉切除、肝臟缺血再灌注損傷和術(shù)后應(yīng)激等有關(guān)，但術(shù)后上述各項(xiàng)升高的指標(biāo)均在不斷下降，主要與術(shù)后早期EN刺激腸黏膜細(xì)胞的增殖與修復(fù)，有效增強(qiáng)了腸道屏障功能，可能減少了腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收，降低內(nèi)毒素水平，減輕了腸道菌群和內(nèi)毒素對(duì)肝功能的損害[19-21]。術(shù)后，對(duì)照組首次排便時(shí)間較慢，可能是因?yàn)槟c外營(yíng)養(yǎng)途徑不符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，不能及時(shí)改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，而試驗(yàn)組接受腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過維持腸道機(jī)械、化學(xué)和免疫屏障功能，早期刺激腸道功能恢復(fù)，有效防止了細(xì)菌易位[7，22，23]。但兩組肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)前精細(xì)的準(zhǔn)備、術(shù)中過硬的手術(shù)技巧和術(shù)后護(hù)理有關(guān)。