城鄉基本醫療服務均等化視角下的鄉村振興路徑

張 欣

（廣西師范大學政治與公共管理學院 廣西桂林 541004）

為改善城鄉發展不均衡現狀，十九大報告提出鄉村振興戰略，農村公共服務均等化是評估政策執行進度和成效的關鍵指標。2017年3月國務院發布《十三五推進基本公共服務均等化規劃》，明確將建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度納入醫療服務構建目標。城鄉醫療服務資源非均等化供應，在一定程度上弱化了精準扶貧、精準脫貧政策效應。據國務院扶貧辦的調查數據顯示，農村7 000 萬貧困人口中因病致貧的比例達到42 %，因病致貧、因病返貧即健康貧困已成為最大的致貧因素[1]。2016年《關于實施健康扶貧工程的指導意見》指出健康扶貧工程工作要求，加大對農村地區醫療資源投入。目前正處于精準扶貧與鄉村振興戰略銜接的關鍵階段，本文以推動農村醫療服務均等化為切入點，分析其對鄉村振興戰略落實的促進作用，并根據目前醫療服務非均等化配置現狀，探索鄉村振興路徑。

1 農村發展政策歷程

我國政府歷來將“三農”問題視為國家發展的重中之重。我國的改革率先從農村開始，從 1978年家庭聯產承包責任制改革到 2017年鄉村振興戰略提出，黨中央連續多年出臺多個一號文件解決“三農”問題。從“城鄉統籌”,到“城鄉一體化”,再到“城鄉融合”,政策思路上體現了由城市統籌鄉村,到城鄉良性互動的轉變[2]。持續推行一系列強農、富農、惠農政策，農業、農村發展取得巨大成效，農民收入持續穩定增加，城鄉融合發展機制不斷健全。我國農村發展大致先后經歷了以下三個階段：

1.1 家庭聯產承包責任制推廣，鄉鎮企業異軍突起

為擺脫僵化的生產體制束縛，打破“吃大鍋飯”思想禁錮，安徽鳳陽小崗村農民率先開始探索“包產到戶”改革成效，我國農業現代化改革全面開啟。在剩余農產品索取權的激勵下，農業產量翻番，農民收入增加，鄉鎮企業迅速崛起。但隨之暴露出集體經濟缺乏組織載體，社會互濟性較差的缺點，部分農民生活水平未得到有效改善，難以獲得適當的政策扶持。

1.2 深入開展新農村建設，統籌推動城鄉一體化

由于工業化快速發展和城市化加速擴張，大量農村資金和勞動力流入城市，農村改革速度放緩。在“工業反哺農業、城市支持農村”戰略推動下，農村經濟管理能力和村民自治水平提升，國家進入了由二元經濟向一元經濟轉換的新階段[3]。繼而有步驟、分層次推進稅費改革和農業現代化服務體系構建，農村城鎮化水平提升。但同時也暴露出城鄉發展差距拉大，農村公共服務缺乏的弊端。特別是農村醫療服務資源緊缺問題引發眾多關注。

1.3 貫徹落實精準扶貧政策，持續推進鄉村振興

近些年來我國鄉村發展漸趨邊緣化，與城市蓬勃發展的“二律背反”矛盾日益尖銳。為破除城鄉二元結構發展桎梏，黨和國家提出精準扶貧和鄉村振興戰略。內容涉及打好精準脫貧攻堅戰、激發農村和農民創新活力、完善農村基礎設施配置、健全多元保障機制等眾多方面。不斷探索鄉村發展模式，提高鄉村發展水平和質量，持續推進農村公共服務均等化建設，保障城鄉居民在養老、醫療、教育方面平等共享現代化建設成果，全面建成小康社會。

黨和政府循序漸進推進農村改革，在強農戰略支持下農民生活水平提高，居民需求日益多樣化。農村居民無法均等化享有公共服務，在一定程度上引致農村“空心化”現象蔓延。如今城鄉差異問題不僅僅表現為收入差距問題，而是更多的體現在農村公共服務的缺失[4]。農村基本醫療服務做為公共服務的重要組成部分，只有健全城鄉醫療衛生服務體系，才能為城鄉居民以及“新生代農民”構建老有所依，病有所養的奮斗環境，讓其加入小康社會建設隊伍中，推動鄉村振興。

2 推動城鄉醫療服務均等化，助力鄉村振興戰略實施

城鄉基本醫療衛生服務均等化涉及醫療保險及基本醫療服務等方面。城鄉基本醫療服務均等化并不代表著為所有城鄉居民提供無差異，絕對相等的醫療衛生服務，而是提供既能滿足其基本需求，又相對均等的服務。2016年1月國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》指出，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義和增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義[5]。

推動鄉村振興戰略實施，必須加快城鄉醫療服務資源均等化配置。原因主要歸納為以下幾點：第一，較低的健康水平會加重其貧困脆弱性，因病致貧、因病返貧頻繁導致普通家庭落入貧困深淵。進入“后扶貧時代”，讓村民享有均等化的醫療衛生服務，是鄉村振興戰略落實的關鍵指標；第二，隨著農業現代化水平提高，先進而又完善的醫療服務備受村民推崇，舊的醫療服務資源難以滿足人民多樣化需求，倒逼城鄉醫療服務均等化供應；第三，完善農村醫療保障制度既是保障農民健康的客觀要求，也是統籌城鄉社會、經濟及醫療衛生持續發展的必備條件，更是健康中國建設的題中之義。因而，只有推動城鄉醫療服務均等化建設，才能更好的推動鄉村振興。

多年來中央一號文件持續關注“三農問題”，醫療衛生投入不斷加大，服務保障水平提升成績斐然。為保障農民享有均等化的醫療服務，降低健康問題引致貧困脆弱性發生概率，醫療保障財政撥款數額不斷增加。醫療衛生費用由1978年110.21 億元到2017年52 598.28 億元，衛生人員由1978年的778.3 萬人增加到2017年的1 174.9 萬人，我國醫療衛生事業的成果顯而易見[6]。成就主要體現在以下幾個方面：第一，參保人數不斷增加。新農合和城鎮居民醫保并軌，保障覆蓋面擴大。第二，居民醫療保障水平提高。新農合向城鎮居民醫療保險看齊，用醫保目錄用藥品種增多、大病醫療救助報銷比例提高。第三，統籌層次提高。農民可選擇就醫范圍擴大，地區間保障待遇差距不斷縮小，異地就醫報銷流程簡化。提高基本醫療服務水平，為鄉村振興戰略實施提供醫療保障。

3 城鄉醫療服務差距明顯，統籌層次亟待提升

然而，由于地理條件和歷史因素等原因，城鄉二元戶籍管理制度、二元經濟結構、“新二元結構”以及城市偏向型的非均衡公共服務供給機制，阻礙了城鄉醫療保障服務均等化落實。長期以來城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度呈現三足鼎立態勢，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度雖然已經并軌，“全民醫保”也基本實現，但離城鄉統籌還相差甚遠。城鄉醫療資源供應差距及非均等化狀況，使醫療制度保障效力縮減。醫療服務非均等化問題主要體現在以下幾個方面：

3.1 醫療資源非均等化配置，城鄉服務差距明顯

受地理因素和經濟發展制約，城鄉醫療衛生資源分布不平衡。農村居民醫療資源非均等化配置主要體現在以下兩方面：一方面，城鎮居民比農村居民享有更優質的醫療設備和專業治療，農村醫療資源服務半徑難以覆蓋全體村民。另一方面，農村醫療隊伍人員缺乏，后備人才緊缺，醫療下鄉服務人員存在“下不去”、“留不住”的現象。表現為：第一，城市醫療專家扎堆，農村醫務人員奇缺。調查發現，鄉村醫生隊伍已成為目前農村基層醫療衛生服務體系的薄弱環節，年齡老化、隊伍不穩、素質不強、保障不足、收入不高等問題都非常嚴峻[7]；第二，分級診療、醫聯體政策推進緩慢。差距懸殊的醫療機構水平和居民陳舊的就醫觀念，使分級診療、醫聯體政策效應大打折扣。根據分級診療試點工作考核評價統計標準，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例65 %的要求，2016年我國僅3個省份可以達標,可見我國的分級診療制度建設仍任重道遠[8]。農村居民缺乏健全的醫療檢查設備，干凈衛生的就診環境，資歷豐富的就診醫師，這些醫療短板均降低了農村居民醫療服務的可得性。

3.2 醫保制度碎片化問題嚴重，保障公平性有待提高

在醫療保障均等化推進過程中受統籌層次較低、管理細則各異、體制不健全等客觀因素制約，醫保制度碎片化問題嚴重，主要體現為以下幾個方面：第一，統籌層次不同，制度銜接不暢。地區間醫療保險繳費和保障水平差距明顯，部分發達省市已基本實現省級統籌，但是大部分省市只限于市級統籌。醫保信息銜接不暢、運行制度不順增加農村居民就醫看診復雜性。第二，雙軌制運行，執行制度各異。城鎮居民醫保隸屬人社部門管理，新農合歸于衛生部門管理，兩大管理部門在運行機制、報銷流程等方面存在重復醫保或執行標準不同等問題。在醫保整合過程中又出現了一個制度內多元的繳費與待遇規定，由此形成了另一種形式的制度分割[9]；第三，人員機構冗雜，管理效率有待提升。醫保制度雙軌運行使部門間協調成本增加，冗長繁雜的就醫報銷流程降低醫保經辦效率。在城鄉醫保制度由并軌到實現統一過程中，制度碎片化降低了城鄉居民參保體驗，強化農村居民不公平獲得感。

3.3 分檔繳費和待遇差距，形式公平未轉向實質公平

分檔繳費實行差別化醫保待遇，使城鄉居民難以享受公平統一的待遇。“分檔籌資，繳費與待遇掛鉤”的保障機制和“一制多檔”的繳費方式，僅停留于形式公平，在實踐中難以體現實質公平。一方面，農村居民收入水平普遍低于城鎮居民，大多選擇繳納較低檔的醫療保險，享受較低水平的保障待遇。他們在就診時醫療費用支出與高檔次繳費者相同，然而報銷比例相差甚遠，這無疑加重了農村居民醫療負擔。另一方面，受限于醫療服務資源和公共衛生服務非均等化供應的客觀制約，就診便捷、信息通達的城市居民更方便作出就醫選擇，獲得醫療保險待遇補償。因此醫療保險會出現“逆向補貼”現象。分檔繳納醫療保險這一政策在執行過程中難以保障居民享受相對均等的醫療服務，政策可執行性有待提升。

3.4 農民健康意識淡薄，參保意愿不強

農村居民收入水平低，在養老、醫療、住房等壓力下往往忽視了對健康問題的重視，習慣于縮減健康支出拒絕參保。農民對待疾病普遍采取：沒病不防、小病扛、大病拖的看診態度，參保意愿不強。另一方面，廣大農民工醫保參保率低，主要有以下原因：第一，農名工參保之后，利用率低。城鄉居民醫療保險僅可報銷住院費用，而大多數進城務工人員身體素質好，患重大疾病就醫概率低，即使有住院需求時，他們大概率會對相對高昂的住院治療費用望而卻步；第二，農民工醫保轉移接續存在困難。由于各省市醫療保險統籌程度不同，醫保政策標準不一，異地就醫手續繁瑣。而農名工由于工作性質和工作內容限制，醫保的接續問題難以解決；第三，戶籍制度限制，難以享受和本地居民同等的醫療服務。受城鄉“新二元結構”影響，進城務工流動人口無法擁有同本地居民均等化的醫療服務。農村居民固有的看診態度和制度障礙，降低了其參保意愿，加上缺乏疾病預防和大病保險等保障措施，使原本經濟基礎較差的居民因病致貧、因病返貧概率大幅提升。

4 城鄉居民基本醫療服務均等化路徑探析

我國城鄉醫療服務先后經歷從無到有，從依附到分割的發展過程。基本醫療服務覆蓋范圍逐步擴大，服務可得性大幅提升。制度發展逐漸進入“后全覆蓋時期”，城鄉居民醫療保險制度整合步伐加快。但是從形式公平到實質普惠的制度轉型障礙，無疑減緩了醫療體制由并軌轉向統一的進程。基于此，本文提出完善城鄉居民基本醫療服務均等化的對策建議：

4.1 增加農村醫療資源配置，減小城鄉醫療服務差距

政府應當加大城鎮基本醫療服務投資，特別是在醫療資源配置過程中要對農村地區適度傾斜，增加農村居民獲取便利性。逐步提高統籌層次，優化農村醫療資源配置，在實踐中應主要從以下幾方面著手：第一，有步驟推進醫保制度改革，實現由市級統籌向省級統籌過渡。目前城鄉居民醫療保險制度應著力推進市級統籌，同時鼓勵經濟發達、社保資金豐富地區努力盡快實現省級統籌，增加醫療保障互濟性。第二，積極引進醫療資源，增加居民就診可得性。健全鄉鎮醫院醫療服務體系，減少農民看病就醫等待時間。同時政府在醫療服務資源配置過程中要堅持適度原則，杜絕“政績工程”；第三，增加鄉村醫生補貼，持續推進分級診治和醫聯體政策落實。加大村鎮醫生財政補貼，改善日常就診環境。同時建立明確的雙向轉診規范，對各級醫療衛生機構職能進行準確定位，以“小病不出村、輕病不出鄉、大病不出縣”為原則，引導醫療資源向中小城市分流。此外，在醫療服務資源配置過程中需要因地制宜，提供居民真實需要的且適用于目前本地就醫環境的醫療資源，制定切實可行的時間進程表，在不降低執行質量的基礎上，加速城鄉醫療資源整合。

4.2 理順管理體制，推進經辦管理一體化

城鄉居民醫療保險制度整合應加強頂層制度設計，理順管理部門和經辦部門彼此之間的責任。目前我國尚未對城鄉居民醫療保險管理權做出明確劃分，截止 2015年底，在已實現制度整合的地區中，由人力資源與社會保障部門管理占 91.5 %，由衛生部門管理占 7.2 %[10]。地方可依據政府執行經驗，落實行之有效的管理體制。在管理體制調整時，應注意以下兩點：第一，積極調動各部門工作積極性，充分發揮各部門固有優勢，實現組織間優勢互補。如：衛生部門應較多參與醫療服務提供和流程監管；人力資源和社會保障部門應更多參與政策制定以及醫療保障基金使用、投資和監管；第二，標準化服務水平，流程化經辦程序。認真總結各地管理體制和經辦服務實踐經驗，逐步設立統一化服務標準、同水平考核口徑、一體化全國服務平臺。地方政府在因地制宜完善管理體制的同時減少居民參保道德風險與逆向選擇的發生概率，讓城鄉居民共享均等化的醫療服務。總之，以管理體制為切入點，理順管理流程，保障居民醫療保險銜接流暢。

4.3 由“一體多元”向“全民一體”轉變，保障居民享受公平醫保

盡快推進醫療繳費政策由分檔繳費向一體化政策轉變，減少居民收入和繳費差距對社保待遇的影響。“一體多元”繳費策略存在的執行偏差和“逆向補貼”問題，促使醫保政策向“全民一體”轉變。如：廣東東莞雖然根據不同行業群體確定差別化的醫療保險繳費方式，但可享受同等保障待遇。在推動醫保制度由“一體多元”向“全民一體”轉變過程中，應著重從以下方面著手推進：第一，加大財政支持，全面推動試點。在擴大試點覆蓋面的同時積極總結試點經驗，健全分檔繳費機制。積極鼓勵發達省市摸索“全民一體”執行路徑，給予地方財政支持和政策鼓勵；第二，量入為出，穩步推進。地方政府應該在客觀評估財政實力和社保支出的基礎上，嚴格計算推演，確定各行業、各部門繳費比例。此外，在向“全民一體化”轉變過程中，持續協調城鄉醫療衛生資源配置，提高農村醫療保障能力和公共服務水平。醫保政策由“一體多元”向“全民一體”轉變，實現形式公平到實質公平過渡是城鄉醫保徹底整合的客觀要求，也是保障居民享受均等化醫療服務的題中之義。

4.4 豐富農民健康知識，鼓勵其積極參保

加大農村醫療保險制度相關政策宣傳，鼓勵農民自主參與新型農村合作醫療保險。改變農村居民固有的看病就診態度，培養其養成疾病預防，定期檢查，有病看診，合理使用醫療保險的就診習慣。從以下幾方面入手鼓勵村民積極參保：第一，采集農村居民醫療需求，提供適當的醫療服務。多渠道摸查農民醫療需求，探索建立農民滿意的醫療服務，從而增強其投保意愿；第二，完善醫療保險接續政策，切實保護農民工就醫權利。簡化流動人口醫療參保手續，健全異地就醫和報銷制度，切實保障農村務工人員擁有公平享受醫療服務的權利；第三，加大政策宣傳解讀，明確保障權利和使用流程。醫療部門應加強政策宣傳，制作發派通俗易懂的宣傳資料，讓居民了解醫療保險，熟悉使用方式；第四，提高貧困地區醫療保障水平，增加貧困居民就醫補助。擴大醫療補助范圍，提高大病保險報銷比例，最大化降低因病致貧和因病返貧現象；第五，加大農村疾病早期預防、排查、發現和治療。做好衛生健康知識宣傳，加強居民疾病預防意識。豐富居民日常健康知識，提升自我健康意識，主動加入城鄉醫療保險。

5 小結

只有全面推動醫療服務均等化，完善鄉村治理體系，才能在保障農村村民平等享有基本醫療權利的基礎上，完善城鄉融合互動機制，促進城鄉居民雙向自由流動，讓全體人民無后顧之憂的投身于現代化建設中，加快鄉村振興，全面建成小康社會，推動健康中國戰略和基本公共服務均等化目標順利達成。