根治性手術對胰腺癌患者肝功能的影響及臨床價值*

韋 莉，趙中建，劉雁雁，王 敏

(南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029)

85%左右的胰腺惡性腫瘤為起源于腺管上皮的胰腺導管腺癌[1],它是一種起病隱匿、病變發展快、病死率高、生存期短的常見消化系統腫瘤，并且其5年生存率不足5%[2-3]，早期即可發生淋巴結、血管及遠處器官轉移[4]。因肝臟與胰腺特殊的解剖位置，發生胰腺癌時常伴隨肝功能狀態的改變。手術切除仍是胰腺癌首選治療方式[5]。本文通過研究胰腺癌患者肝功能指標的影響因素及手術前后的變化，探討手術切除對胰腺癌患者肝功能及生活質量方面的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年2月南京醫科大學第一附屬醫院胰腺中心收治的胰腺癌患者資料。病例入選標準：在手術前均未接受過放療、化療或藥物治療的胰腺癌患者。排除標準：合并嗜肝病毒、免疫性肝病、代謝性肝病等肝損害性疾病及嚴重嗜酒者。共收集病例85例，所有患者均行根治性手術并經組織病理學確診為胰腺導管腺癌。其中男49例，女36例，平均(65.0±9.5)歲。患者不同年齡、性別、肝功能6項指標差異均無統計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性。根據《AJCC癌癥分期手冊》(第8版)進行TNM分期，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期74例。根據《消化系統腫瘤WHO分類》(第4版)進行組織病理學分級，其中高、中分化32例，低分化53例。腫瘤最大徑和糖類抗原(CA)19-9以中位數為界分兩組比較。本研究經醫院倫理委員會批準，并經患者或家屬知情同意。

1.2儀器與試劑 采用血清分離膠真空采血管采集胰腺癌患者入院時、術后1 d及術后1周的晨起空腹靜脈血3 mL， 2 100×g離心5 min分離血清，用Beckman Coulter AU5800生化分析儀及其配套試劑(美國)檢測患者入院時、術后1 d及術后1周血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基轉移酶(γ-GGT)、總膽紅素(TB)和直接膽紅素(DB)水平，采用羅氏Cobas e602電化學發光分析儀及其配套試劑(德國)檢測患者入院時CA19-9水平。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料先進行正態性檢驗，資料不符合正態分布，用中位數(四分位數)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；手術前后配對多組間比較采用Friedman檢驗，兩組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1血清肝功能指標與胰腺癌患者臨床病理特征之間的關系 結果分析顯示，肝功能指標均與胰腺癌所在部位有關，胰頭癌比胰體尾部癌水平高，差異有統計學意義(P<0.05)。血清ALT、AST和TB水平與淋巴結轉移、病理分級有關；血清TB、DB水平與CA19-9有關，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2胰腺癌患者手術前后肝功能指標的變化 胰腺癌患者進行根治性手術，過程順利。肝功能指標在術后1 d與術前比較，血清ALT、AST、和DB水平在術后1 d略有降低，而血清ALP、γ-GGT和DB水平升高，并且血清γ-GGT、ALP手術前后差異有統計學意義(P<0．05)；肝功能指標在術后1周與術前比較，6項指標水平在手術后1周均降低顯著，差異有統計學意義(P<0．05)。見表2。

表1 術前肝功能指標與胰腺癌患者臨床病理特征的關系(n=85)

注：組間比較，*P<0.05

表2 胰腺癌患者手術前后血清肝功能指標的變化(n=85)

注：手術前與手術后1 d比較，#P<0.05；手術前與手術后1周比較，*P<0.05

3 討 論

胰腺癌早期常無明顯癥狀，因腹痛、腹脹、消瘦、黃疸等非特異性癥狀就診時多數已處于中晚期。本研究85例行切除性手術患者中，Ⅲ期患者占87.06%(74/85)。由于胰腺癌常呈浸潤性生長，易浸潤胰腺周圍器官及血管，而肝臟與胰腺毗鄰，因此，胰腺癌時常伴隨肝臟功能的改變。常用的肝功能指標有ALT、AST、ALP、γ-GGT、TB和DB。ALT和AST是反映肝細胞損傷的主要指標，其中ALT是最常用的敏感指標，主要存在于肝細胞的細胞質中；AST主要存在于肝細胞線粒體中，當肝細胞嚴重損傷時，線粒體崩解，AST釋放入血；ALP和γ-GGT則主要與膽汁淤積有關；TB和DB是主要反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標[6]。胰腺癌患者肝臟受損時，常伴有上述指標的變化。

在本研究中，胰腺癌患者肝功能的變化與原發腫瘤部位密切相關。胰頭癌的肝功能指標血清水平明顯高于胰體尾部癌，這和胰腺與肝臟的解剖位置有關，胰頭部靠近肝臟，胰頭部腫瘤更易壓迫或浸潤至肝臟，引起肝臟淤膽，導致特異性和非特異性細胞免疫功能損害，進一步引起營養不良、代謝障礙等[7]。而60%～70%的胰腺導管腺癌見于胰頭，余者見于胰體(5%～15%)和胰尾部(10%～15%)，可見大部分胰腺癌可伴有肝臟功能的損傷。此外，ALT、AST和TB水平與腫瘤的病理分級和淋巴結轉移有關，研究發現,淋巴結轉移是胰腺癌的首要轉移方式，并且具有較高的轉移率[8-9]。本研究中淋巴結轉移與肝損害及肝臟排泄分泌有關，因此，雖然目前擴大的淋巴清掃對提高胰腺癌患者的遠期生存率仍有爭議[10-11]，但根治性手術時進行淋巴結清掃可能改善胰腺癌患者的肝功能狀態。在本研究中亦顯示，CA19-9水平的變化也引起TB和DB水平的顯著差異，可見CA19-9與肝臟的分泌排泄功能有關。CA19-9作為臨床上用于胰腺癌診斷最廣泛的腫瘤標志物[12-13]，具有重要診斷意義。因此，對胰腺癌伴梗阻性黃疸患者手術時解除肝臟淤膽，肝功能逐漸改善，可更好地發揮CA19-9在胰腺癌的術后療效監測中作用。

胰腺癌患者手術前后肝功能指標水平的變化顯示，在術后1 d，ALP和γ-GGT水平降低，差異有統計學意義，而ALT、AST、TB和DB水平略有升高，但差異無統計學意義；在術后1周，6項肝功能指標均降低，差異均有統計學意義。此結果表明根治性手術能顯著緩解肝臟淤膽的癥狀，改善患者的肝功能狀態，逐步恢復機體的代謝和免疫功能。因此，對耐受根治性手術患者，根治性手術不僅是目前可治愈胰腺癌的唯一有效方式和根本保障，對提高其生存質量也至關重要。既往研究表明[14-15]，肝臟是胰腺癌最常見轉移部位，肝轉移是胰腺癌患者最重要的不良預后因素[16]。因此，改善胰腺癌患者的肝功能狀態，為后續綜合治療提供基礎，可能對減緩胰腺癌肝轉移及復發的進程具有重要意義。

4 結 論

根治性手術切除作為治療胰腺癌的首選方式，不僅能顯著緩解患者的肝損害，為后續治療提供基礎，而且可能減緩胰腺癌復發及轉移的進程,筆者后期將進一步進行隨訪研究。