社區醫院常見心律失常的救治體會

孔冬云 孫開平

【摘要】介紹社區臨床工作中常見的心律失常的診治體會，具體分析早搏、陣發性室上性心動過速、心房纖顫和交感風暴的搶救理念和措施。

【關鍵詞】社區;心律失常;救治

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.2..01

1 早 搏

早搏以房早、室早及房室交界性早搏最常見。其病因多以心肌缺血產生心肌細胞4相自動除極所致，絕大多數為無害性早搏，大多無需藥物治療。若患者早搏癥狀明顯或患有心血管疾病，心電圖示室早聯發、短陣室速或RonT等情況下，除對原發病治療，對早搏本身可給一定的藥物治療。常用藥物：

（1）參松養心膠囊可明顯改善早搏癥狀和防止惡性心律失常發生，同時可避免心律失常的副作用，對病毒性心肌炎所遺留的早搏亦有效，一般4# tid。

（2）心律平對房早、室早、交界性早搏均有效，視病情可用100 mg bid～qid。

（3）美西律只適用于室早，對房早、交界性早搏無效，一般100 mg～200 mg q8h～q6h 視病情而定。

2 陣發性室上性心動過速

室上性心動過速新的概念是指發生部位和傳導徑路不限于心室的心動過速。處理目標是快速終止室上性心動過速的發作。方法：

①遇有老年患者或合并較重的心臟病患者、妊娠婦女，合并室上性心動過速時，首先選用刺激迷走神經的方法：選用10℃±冷水，讓患者深吸氣、屏氣，然后呼氣，在呼氣末將面部浸入水中，此時必須讓冷水浸到患者的耳前緣，若接觸面小或浸入水中時間過短效果差。此方法優點是運用冷水浸面刺激迷走神經的同時，還應用了valsalva動作增強了對迷走神經的刺激，達到滿意的療效。

②藥物治療：首選三磷酸腺苷（ATP）5～10 mg快速靜推。因ATP半衰期短，血漿清除約10～30秒，峰效在10～15秒，作用在2分鐘內完全消失。ATP的副作用：瞬間的心律失常和全身不適發生率高，因ATP降效時間短，不良反應的發作時間也短，故無需特殊處理。

3 房顫的診治

臨床實踐中，多數患者不能明確指出具體發病時間，失去復律機會。對于持久性房顫患者，治療措施如下：

3.1 抗凝治療

（1）對心房顫動急性加重期的抗凝治療，以3～6周為一療程，一般為2～4周。（2）是否需要長期抗凝治療，常采用CHADS2評分標準來確定。評分≥1均長期抗凝治療。抗凝治療藥物：通常采用華法林口服。雖然新型口服抗凝藥達比加群在多部指南中被推薦，而且也有報導該藥是中國房顫患者的優良選擇，由于基藥及治療習慣等因素，在基層，我們仍然采用華法林口服治療。治療劑量以國際化標準比值（INR）為準。INR在2～3可維持原劑量。

3.2 控制心室率

常用洋地黃制劑如西地蘭或地高辛，以及β受體阻滯劑如美托洛爾。在急性發作期心室率控制的目標值為80～100次/分，緩解后安靜狀態下60±次/分，藥物劑量隨心率變化及患者是否合并冠心病、心衰等癥狀而靈活調整。

以上所說的是一般房顫，對于房顫合并差異傳導，如何與室性心動過速鑒別，經驗是：①心電圖呈右束支傳導阻滯圖形或畸形的QRS波寬窄形態不一;②畸形的QRS波其前有一個較長的R-R間期。有以上兩點，基本診斷為房顫伴差異傳導。我們曾有一例房顫合并差異傳導，靜脈應用5%GS20 mL+西地蘭0.6 mg/iv st而愈，若有必要，10分鐘后可再給西地蘭0.2 mg。

4 基層醫院對交感風暴所致自發性室性心動過速的搶救體會

交感風暴是指24小時內自發的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群。

室速交感風暴發作時，理想的治療，首推電復律，然后靜脈注射美托洛爾。若是持續單形室速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩定者可置入心室臨時起搏器，在發作時進行超速抑制終止室性心動過速，以抑制交感風暴，控制室速，終止發作和再發作。當基層醫院無除顫儀和靜脈用美托洛爾時，我們應用基藥目錄中的藥物進行搶救：①靜脈應用利多卡因，首先靜推50～100 mg，必要時5～10分鐘后再重復，然后5%G.S500 mL+利多卡因300～500 mg靜脈滴注，根據患者病情調整滴速1 mg±/分;②5%G.S20 mL西地蘭0.4～0.6 mgiv，2～5分鐘推完;③病人清醒后口服美托洛爾、螺內酯、參松養心膠囊等，同時應用鎮靜劑、抗焦慮劑，必要時進行冬眠療法，終止室速交感風暴，我們搶救的患者隨訪2年仍健在。

5 討 論

以上介紹的是社區最常見及危重的心律失常，我們通過學習基礎理論知識，熟悉搶救方法，弄通藥物作用原理，結合基層具體情況，做到及時有效的救治，減輕患者的病痛，降低死亡率。

參考文獻

[1] 現代心臟內科學第二版.

[2] 心律失常的緊急處理及中國專家共識解讀.

[3] 2015中國心房顫動患者卒中防治指導規范.

[4] EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識.

[5] 心房顫動：目前的認識和治療建議--2015.

[6] 2015年《ESC室性心律失常治療和心原性猝死預防指南》解讀.

[7] 2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南解讀.

本文編輯：趙小龍