壽險定點醫(yī)院的日常管理

馮孟怡　張鳳嬌　周義涵

摘 要：當前隨著社會的不斷進步，人們生活水平的不斷提高，我國的人民對美好生活的需求變得越來越迫切，人們越來越關注自己的人身安全。壽險就是近些年來發(fā)展十分迅速的一個產(chǎn)業(yè)，由醫(yī)院和保險公司聯(lián)合承辦，壽險的不斷發(fā)展使得保險公司和醫(yī)院之間的合作關系變的越來越緊密，在我國醫(yī)院和保險公司的初步合作已經(jīng)完成，一些重要的環(huán)節(jié)已經(jīng)成型，但是壽險公司現(xiàn)在還處于發(fā)展初級階段，在技術、管理、人才方面等都受到了很大的限制。

關鍵詞： 壽險 定點醫(yī)院 管理工作

對于我國來說，人口較多，情況比較復雜，所要面臨的困難也是非常的嚴峻。壽險公司在進行工作的時候還要結(jié)合我國的醫(yī)療體制，同時借鑒國際中壽險公司的先進經(jīng)驗。本文從實際出發(fā)結(jié)合近些年來我國壽險公司發(fā)展的具體情況，針對如何對在發(fā)展初級階段的壽險公司進行有效的管理進行了深入的探究與分析，希望能給我國壽險公司的發(fā)展提供一些幫助。

1 目前我國壽險公司發(fā)展的基本狀況

由于壽險公司是近些年來剛剛興起的公司，在很多方面都還不成熟，還有待發(fā)展，和國際上的壽險公司還有非常大的差距，所以說我國的壽險公司整體上還處于發(fā)展的初級階段。

在壽險公司的發(fā)展初級階段，公司的管理技術、管理人員、以及管理質(zhì)量都還不夠成熟，經(jīng)常會出現(xiàn)錯誤。而且在我國壽險公司的業(yè)務規(guī)模一般都很小，同時在進行合作的時候在很多方面都不對等。對于醫(yī)院來說，主要的收入還是來自于社保，而購買壽險的客戶在醫(yī)院所占的比例較小，并且不是特別的集中。在我國這種情況在與三甲大醫(yī)院進行合作的時候更加明顯，談判的籌碼非常的少，對于這種情況保險公司一般會選擇主動的方式進行合作，在我國的深圳、天津、上海等地方，定點醫(yī)院由保險行業(yè)協(xié)會中的所有會員保險公司進行聯(lián)合的管理，具體的方式是通過行業(yè)談判的管理模式與定點醫(yī)院建立積極良好的合作關系。

2 壽險定點醫(yī)院具體的管理思路

壽險公司在設點定點醫(yī)院的時候，實際上就是醫(yī)療服務供應商進行選擇的過程，壽險公司按照所購買的醫(yī)療服務以及其他服務所遵循的方法，從價格、滿意成度、品格三個方面進行科學合理的考慮

2.1 醫(yī)療的品質(zhì)

壽險公司在選擇定點醫(yī)院的時候，醫(yī)院的品質(zhì)是考慮的首要因素，根據(jù)以往的經(jīng)驗，健康險的經(jīng)營風險大多都是因為定點醫(yī)院的品質(zhì)較差所導致的，所以說壽險公司只有和品質(zhì)較好的醫(yī)院進行合作才能夠保證公司在市場中保持良好的競爭力。一個醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)是根據(jù)很多方面進行評定的，醫(yī)療品質(zhì)的指標要多參照醫(yī)院當?shù)氐男l(wèi)生局和社保局對醫(yī)院進行的綜合品質(zhì)的考察。同時壽險公司也可以適當?shù)膮⒄债斍俺Ｒ姷菦]有規(guī)范的指標，對醫(yī)院進行多方面的調(diào)查。

2.2 醫(yī)院的醫(yī)療價格

壽險公司選擇定點醫(yī)院的時候，一定會考慮醫(yī)院的醫(yī)療價格，對多家醫(yī)院的醫(yī)療價格進行多方面的比較，但是醫(yī)療價格的比較是一個十分復雜的工作。在進行比較的時候，要對醫(yī)院中的病種進行嚴格的分類，同時還要將醫(yī)院的級別以及一定的時期進行結(jié)合，還要考慮行業(yè)的具體現(xiàn)狀。在進行比較的時候，盡量采用相對來說比較簡單的方法，對醫(yī)院的醫(yī)療價格進行科學合理的分析。

2.3 醫(yī)院的滿意程度

醫(yī)院的滿意程度也是壽險公司在選擇定點醫(yī)院的一個重要的因素，在進行合作的時候，醫(yī)院是進行定點服務的供應商，壽險公司工作的很多環(huán)節(jié)都是和醫(yī)院進行直接交接的，所以說醫(yī)院的服務水平質(zhì)量非常重要，直接決定了壽險公司業(yè)務的具體進展，比如說，病案的管理規(guī)范、以及醫(yī)院的收費單據(jù)這些都直接影響了壽險公司的理賠調(diào)查。所以說壽險公司一定要重點關注客戶對醫(yī)院的滿意程度。在選擇定點醫(yī)院的時候，盡量選擇口碑較好、老百姓普遍認可、醫(yī)療價格合理的醫(yī)院。

3 定點醫(yī)院的日常管理措施

目前我國的壽險公司已經(jīng)建立了相應的專、兼職的定點醫(yī)院的管理崗位，漸漸從以往的“事后”管理朝著“事中”和“事前”的管理方向進行延伸，對醫(yī)院的診療過程進行科學合理的分析，要及時的發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，做到及時與定點醫(yī)院進行溝通。

3.1 高賠付地區(qū)定點醫(yī)院的分析與篩選

對于壽險公司來說，公司中的系統(tǒng)可以對各個地方的健康保險的賠付率進行科學合理的分析，將賠付率相對來說比較高的地區(qū)篩選出來，再對這些賠付率較高的機構(gòu)相對應的醫(yī)院進行分析，對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)，例如平均的住院費用、住院的天數(shù)、自費的占比、醫(yī)藥費的占比、以及各種疾病住院的占比等進行分析，然后結(jié)合國家衛(wèi)生部管理的管理指標進行對比。

3.2 定點醫(yī)院遠程審計工作、

對于定點醫(yī)院的遠程審計工作來說主要是通過相關病例材料的影像進行審計，這樣可以減少壽險公司頻繁到相應的定點醫(yī)院進行審計而耽擱的時間，可以提升整個公司的工作效率。

4 結(jié)束語

隨著我國新醫(yī)改的大力推進，社會醫(yī)療保險的普及面快速擴大，大部分的壽險客戶都有社會醫(yī)療保險，壽險在定點醫(yī)院管理存在的問題，也在社會醫(yī)療保險同樣存在，建立雙方的信息共享制度，將會大大提升整個國家壽險行業(yè)的管理水平。

參考文獻

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作者簡介：馮孟怡（1993-），女，漢族，籍貫：河北廊坊，當前職務：核保崗，學歷：本科，單位：中國平安人壽廊坊中心支公司，研究方向：保險類。