診斷和檢驗信息在臨床用藥決策中的應用價值*

干 潤，張劍萍，霍 炎，楊全軍，郭 澄

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

目前，我國醫療事件中，原本應當肩負醫囑審核、用藥交代、合理用藥的藥師，由于多方因素限制，往往不能充分發揮專業技術特長[1]。當前形勢下，“傳統”藥師如何轉型迫在眉睫，藥師參與臨床工作已大勢所趨。在美國，臨床藥師最基本的工作內容是醫囑審核，該環節是藥師不可或缺的價值保障[2]。2018年6月發布的《醫療機構處方審核規范》中明確規定，所有處方均應經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節。藥師成了處方審核工作的第一責任人，而處方審核成為其日常工作的重中之重[3]。《處方管理辦法》也強調了藥師在處方審核中的責任與義務，明確指出藥師應當對處方用藥的適宜性進行審核。然而，臨床藥師隊伍人員的缺乏及舊培養模式“重理論輕實踐”的弊端，難以保證安全、有效、經濟、合理地指導臨床用藥。因此，除了提高自身的“硬件”實力以外，利用計算機信息化技術輔助藥師提升藥學服務質量勢在必行[4-6]。

1 等級認證推動藥學信息化建設

在大型三甲醫院，每天會發生成千上萬條處方醫囑，僅靠藥師手工審方不現實，故我院藥劑科積極推進藥學信息化及自動化建設[7-8]。2016年11月，我院正式啟動美國醫療信息與管理系統學會（HIMSS）6級認證的等級評審，以評價醫療機構的信息化建設水平。HIMSS 6級要求醫療機構至少在一個病區部署包含結構化模板的完整醫療文檔，能夠應用高級臨床決策支持系統，為所有臨床工作提供基于臨床指南和結果相關的提示，且具有完整的醫學影像信息系統，可通過網絡查看醫療影像，完全取代膠片。該項目為全面建設藥學信息化提供了有利條件，其中實現臨床用藥決策支持功能是關鍵。用藥決策功能是指運用臨床知識和患者基本信息，結合診斷、檢驗數據，采用軟件智能系統對藥品的用法用量、適應證和禁忌證、相互作用、配伍、特殊人群（孕產婦、兒童、老人、肝腎功能異常者等）及特殊藥品（化療藥、高危藥、精麻毒藥）限制進行快速分析判斷，并對潛在醫療差錯給予有效提示和攔截，以保障合理用藥，其涵蓋合理用藥干預、事前審方、處方點評等[9-12]。

2 診斷與檢驗信息結構化

在用藥決策功能開發前期，系統端發現部分規則無干預記錄，如某些藥品僅適用于某疾病，或是對于某類人群、某種病史存在使用禁忌；另外，部分檢驗指標對于一些藥品的使用同樣不可或缺，指標的具體數值影響藥品的劑量、頻次、適用性等。為此，通過對接醫院信息系統（HIS），將住院患者的診斷和原始檢驗數據以患者為單位整合起來，挖掘數據間的內在聯系，并寫入規則，保證計算機能識別和提取特定信息，在一定程度上體現了診斷和檢驗信息結構化在合理用藥中的價值。

最大限度地減少醫療差錯，避免醫療糾紛是用藥決策功能開發的初衷。臨床醫師錄入的診斷名稱可能與藥品說明書的適應證不一致，多種疾病也可能關聯到同一個關鍵詞，為了在干預醫囑時快速、準確地匹配患者診斷結果，系統端通過收集既往碎片化的診斷信息建立適應證關聯數據組，以確保觸犯規則時能及時給予醫師有效提示。此外，病勢狀態也可影響藥品的合理應用，通過結構化處理患者的所有檢驗數據，系統可結合患者的檢驗信息進行二次判斷，以保證治療的有效性，如華法林禁用于嚴重高血壓患者，僅檢索關鍵詞“高血壓”可能會造成過多的無效提醒，應合并分析血壓值。若遇某些缺少診斷信息的患者，如有出血傾向患者應慎用活血藥，則可通過分析患者近期檢測的凝血酶原時間來評估用藥的安全性。同樣，患者的性別、年齡、身高、體質量、孕期、體表面積等常規信息，亦是判斷藥品用法用量、禁忌等是否合理的依據，如卡培他濱需通過體表面積限定安全給藥劑量范圍，體質量低于50 kg的老年患者，使用帕瑞昔布鈉時劑量需減半。可見，診斷和檢驗信息對于藥師審核醫囑用藥合理性不可或缺，將其結構化處理可確保系統準確地識別患者信息，針對醫囑給出有效的干預或攔截，制訂精細的個體化用藥方案，最終有助于實現臨床用藥決策支持功能。

3 用藥決策功能的開發模式

首先，構建獨立的藥學決策知識庫。通過將我院常用1 500余種藥品的信息整理歸納成自有規則，主要涉及藥品的用法用量、給藥途徑、配伍、相互作用、注意事項、禁忌、孕產、特殊人群、用藥教育等。同時，對常見疾病的診療指南、用藥規范進行結構化梳理，制訂藥物臨床應用管理規則，使一部分藥品在具備自有規則的基礎上同時受到相應管理規則的約束。初步建立的知識庫需經藥事管理與藥物治療委員會批準，與臨床醫師、護士、醫務處達成共識，方可投入運行。知識庫是用藥決策功能開發的前提，為了確保合理用藥干預的準確性，已建立制度對其進行動態更新和維護。

其次，利用第三方服務對接HIS共同研發搭建用藥決策平臺，自主寫入知識庫擬訂的規則，以多條件邏輯判斷的形式干預處方醫囑執行。例如某醫囑處方中同時存在維生素C與抗凝藥，未遵循合理用藥規則，在醫囑執行的時候提示醫師“維生素C可干擾抗凝藥的抗凝效果，請謹慎使用”，醫師若認為該患者二藥聯用利大于弊也可堅持使用。當遇到絕對禁忌，如兒童患者使用喹諾酮類藥物，則給予禁用警示提醒，拒絕執行醫囑。計算機智能干預的優點是速度快、省時省力，缺點是規則固化、不靈活，所以經系統干預的處方在下達到各藥房前，還設置了藥師人工審方，目的是查漏補缺，既要篩出遺漏的問題，也要防止錯誤的干預。當醫囑發送后，審方藥師結合系統自動干預結果對所有醫囑進行人工審核，當其認為醫囑完全合理時，審核通過，醫囑信息將傳送到藥房；而當審方藥師認為該醫囑有問題時，可通過審方平臺將有爭議的醫囑退回，并附醫囑不合理之處及具體的處理意見，此階段該醫囑暫停執行，醫師可選擇修改醫囑，或提交證據堅持使用，并附電子簽名，審方藥師將再次審核醫囑是否合理，若審核不通過則拒絕調配，并上報藥事管理與藥物治療委員會（藥事會）仲裁（見圖1）。當然，擬訂的規則也可能有錯誤或不合理之處，藥師應定期點評處方，爭取及時發現、多方協調、逐步完善，如消除冗余的提示，調整規則以適應臨床實際操作等。

圖1 審方基本流程

4 體會與思考

自各地相繼推行藥品“零加成”以來，藥師的工作價值由于藥房淪為“成本科室”正慢慢被弱化，國衛辦及時發布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，明確指出管理部門要提高對藥事工作重要性的認識，要求轉變藥學服務模式，重點加強藥學專業技術服務，規范臨床用藥行為，一系列強有力的舉措既保障了藥學人員的權益，又提升了其工作積極性，為醫院藥學改革加注了強大動力[13]。

藥師把關合理用藥是未來醫院藥學發展的趨勢，用藥決策功能的開發為藥師提供了便利，也為臨床醫師帶來了專業、合理的用藥指導。在平臺搭建期間，藥師們肩負著重大責任，從藥品說明書的梳理到臨床知識的汲取都積極發揮了主觀能動性，充分體現了藥師的專業素養及職業價值。處方醫囑的執行通過合理用藥干預、事前審方及隨后的處方點評，層層把控，收效顯著，得到了臨床一線醫務人員的一致認可。當前，我院HIMSS 6級建設順利通過認證，其中臨床用藥決策功能得到了評審專家的充分肯定，醫院管理層評價“臨床決策支持系統的建設，將幫助醫院從數字化醫院邁向智慧化醫院”[14]。

既往處方審核、點評往往取決于藥師的個人經驗，對綜合專業能力要求較高，而審核結果以藥師主觀因素居多，其規范性難以形成標準[15]，以信息化作為支撐的用藥決策系統能妥善解決這一問題，同時又能保證高效及準確性。另一方面，決策系統能實時提供病歷資料，可視化各類指標波動，在藥學監護中動態提示藥師留意異常情況，有利于藥學服務的延伸。此外，系統數據庫保留的記錄信息將是藥師價值的直觀體現，是藥學人員優化績效考核的重要依據，藥師將獲得更多的話語權，從而在藥學服務上擁有更強烈的職業獲得感。

促進合理用藥是藥師以患者為中心開展藥學服務的核心，依賴的是完整的診斷與檢驗信息，在構建藥學決策知識庫的過程中，要始終考慮到數據結構化對用藥決策支持系統建設的重要性，其有利于識別患者的特定信息，有效規避計算機語言差錯，保障個體化藥學服務的推進。并持續推進知識庫更新流程，及時查漏補缺，妥善化解臨床實際應用與客觀規范之間的矛盾，在臨床醫療中展現藥師的價值。