不同肝血流阻斷對腹腔鏡肝切除術患者的影響

汪長青，吳珍寶

當前，臨床對肝腫瘤主要行肝切除術治療，由于肝臟供血豐富，手術危險因素多，包括術中出血量與輸血量，可直接影響術后身體恢復情況，亦被證實是引起肝癌預后不良關鍵因素[1-3]。手術難點之一為如何減少術中出血，盡管采取血流阻斷技術可降低肝切除術中出血風險，但亦會引起缺血-再灌注損傷以及肝功能損傷等。有研究表明，采用合適肝血流阻斷法對改善腹腔鏡肝切除術患者預后具有積極意義[4-5]。本研究選取80例擬行腹腔鏡肝切除術病例，探討第一肝門血流阻斷（Pringle′s）法與門靜脈主干阻斷對其圍手術期指標、肝功能及預后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年1月～2018年1月醫院收治的80例擬行腹腔鏡肝切除術病例，按照入院順序單雙號分為兩組。A組男性26例，女性14例；年齡 18～65（42.83±4.76）歲；肝惡性腫瘤 34 例，肝良性腫瘤6例；肝功能Child-Pugh分級：A級31例，B 級 9 例；病灶平均直徑（5.01±0.72）cm；并發肝硬化疾病25例。B組男性28例，女性12例；年齡20～63（43.02±4.80）歲；肝惡性腫瘤 37 例，肝良性腫瘤3例；肝功能Child-Pugh分級：A級33例，B級7例；病灶平均直徑（4.97±0.70）cm；并發肝硬化疾病23例。兩組性別、年齡、腫瘤類型、病灶直徑及肝硬化合并情況等比較均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）術前接受常規檢查、超聲、磁共振成像（MRI）、CT等檢查，確診為肝腫瘤；（2）同意行腹腔鏡肝切除術；（3）年齡≥18歲；（4）對本研究知情，并簽署知情同意書，得到醫院倫理委員會審批。

排除標準：（1）凝血功能異常；（2）伴隨肝腎相關疾病；（3）伴智力障礙或者精神類疾病，不能配合治療。

1.3 治療方法 兩組均行腹腔鏡肝切除術，A組采取Pringle′s法：將止血帶放在肝十二指腸韌帶后，開始進行切除操作前，需要束緊患者肝十二指腸韌帶。控制一次阻斷時間≤20 min，于解除阻斷5～10 min后予以再次阻斷操作，直至結束肝切除過程。B組采取門靜脈主干阻斷法：選擇肝十二指腸韌帶，解剖分離肝動脈及門靜脈，把止血帶放于門靜脈后方，以血管吊帶牽引相應肝動脈。行切肝操作前，采用止血帶有效束緊門靜脈，同時保留患者肝動脈血供。

1.4 觀察指標 統計患者術中情況（阻斷前手術時間、手術總時間、平均阻斷時間、失血量、輸血量）、術后恢復指標（下床活動時間、肛門首次排氣時間、住院時間）及術后并發癥發生情況。在手術前與術后3 d，取患者清晨空腹靜脈血3 ml，以AU5800全自動生化分析儀檢測血清谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）與總膽紅素（TBIL）水平。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例和百分率表示，率的組間比較用采χ2檢驗。假設檢驗水準α=0.05。

表1 兩組術中情況比較（n=40）

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 兩組肝血流阻斷前手術時間、平均阻斷時間、手術總時間、術中失血量、輸血量比較均無顯著差異（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組術后恢復指標比較 B組術后首次通氣時間及住院時間短于A組（P＜0.05）；兩組下床活動時間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較（n=40,d）

2.3 兩組手術前后肝功能比較 術后3 d，兩組AST、ALT、TBIL濃度明顯升高（P＜ 0.05），其中 A 組升高較B組更顯著（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥比較 A組術后并發癥發生率明顯高于B組（P＜0.05，表4）。

3 討論

與傳統開腹切除比較，腹腔鏡肝切除術需要更長時間，術中容易出血，且難以控制[6-7]。盡管肝血流阻斷技術發展取得了很大進步，但因為肝臟疾病較為復雜，當前尚無公認統一首選血流阻斷技術[8-9]。

表3 兩組手術前后肝功能比較（n=40）

表4 兩組術后并發癥發生率比較（例）

Pringle′s法為目前較常用的肝血流阻斷手段，能夠完全阻斷肝動脈及門靜脈入肝血流，不用過多解剖第一肝門就能快速完成阻斷過程，具有控制出血效果確切、操作便捷、安全性高等優點[10-11]。但由于Pringle′s法非選擇性阻斷了入肝血流，使得肝缺血缺氧引起的肝臟損害風險增大。如果肝臟伴肝硬化等其他慢性病變，將增加肝臟組織對缺氧的敏感性，進一步增加肝損害的風險。此外腸系膜血流無法通過肝臟回流，會引起細菌或者內毒素移位，甚至損傷腸黏膜[12-13]。

本研究結果顯示，兩組阻斷前手術時間、平均阻斷時間、手術總時間、術中失血量、輸血量無顯著差異，表明腹腔鏡肝切除術中采取Pringle′s法與門靜脈主干阻斷法，對患者術中指標的影響相當。但B組肛門首次排氣時間以及住院時間均明顯短于A組，與韓玉龍等[14]研究結論一致。說明門靜脈主干阻斷對患者術后恢復較為有益，能縮短康復進程。

AST、ALT、TBIL均為肝功能指標，其中AST、ALT主要反映肝實質損害，若AST水平持續升高，并且超過ALT，一般提示存在嚴重肝實質損害；TBIL主要反映膽紅素代謝情況，當肝細胞變性壞死，會產生膽紅素代謝異常或膽汁淤積現象，引起TBIL升高[15-16]。本研究結果顯示，術后3 d，兩組AST、ALT、TBIL水平較術前明顯升高，且A組升高程度顯著高于B組，提示兩種阻斷法均能對患者肝功能產生影響，但門靜脈主干阻斷造成的肝功能損傷較輕。此外，A組術后并發癥發生率顯著高于B組，提示門靜脈主干阻斷可減少腹腔鏡肝切除術患者術后并發癥。

綜上所述，Pringle′s法與門靜脈主干阻斷法對腹腔鏡肝切除術患者術中影響相當，但門靜脈主干阻斷可減少肝功能損害，促進術后康復，降低并發癥風險。