腎衰寧膠囊治療慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂臨床研究

李任 徐永 陳軾

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF），臨床特征以酸堿平衡和水電解質失衡，多種毒物、代謝產物蓄積，內分泌紊亂為主，是各種腎臟疾病末期的共同表現[1]。作為慢性腎臟病（CKD）的常見并發癥，慢性腎臟病礦物質和骨異常能夠顯著增加CKD患者心血管疾病的發生率，其中鈣磷代謝紊亂是始動和加重條件[2]。研究表明，CKD患者如長期伴有鈣磷代謝紊亂，易引起全身血管鈣化，導致病情不斷發展、惡化，因此及早糾正鈣磷代謝紊亂至為關鍵[3]。目前，對鈣磷代謝紊亂進行干預的常規藥物主要包括降磷藥物、擬鈣劑及維生素D衍生物等，但部分西藥價格昂貴，長期使用會產生不明確的副作用，因此在西藥基礎上結合中醫是治療CRF鈣磷代謝紊亂更為有效的途徑[4]。本研究旨在觀察腎衰寧膠囊聯合碳酸鈣治療CRF血液透析伴鈣磷代謝紊亂臨床療效及其對患者營養狀況和腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月—2016年8月寧波市鄞州區鄞州第二醫院收治的CRF血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者132例為研究對象，應用隨機數字表法將其分為兩組，對照組和觀察組各66例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）符合改善全球腎臟病預后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南（2012年）[5]中慢性腎臟病、慢性腎臟病-礦物質和骨異常診斷標準及中華醫學會腎臟病學分會制訂的《血液凈化標準操作規程》（2010版）[6]中終末期腎病透析指征；（2）出現腎臟結構或功能異常超過3個月患者，伴或不伴腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）降低，臨床表現為病理異常或腎損害證據（血或尿成分異常或影像學檢查異常）；（3）估算腎小球濾過率（eGFR）＜60mL·min-1·1.73m-2超過3個月患者，有或無腎損害指標；（4）鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（iPTH）或維生素 D代謝異常患者，有或無骨礦化、轉化，有或無骨骼線性生長、骨容量、骨強度異常，有或無血管或其他軟組織鈣化；（5）eGFR＜10mL·min-1·1.73m-2（非糖尿病腎病）或eGFR＜15mL·min-1·1.73m-2（糖尿病腎病）患者；（6）伴有發生感染、電解質紊亂、高血壓、酸中毒且已得到有效控制的患者；（7）年齡18～65歲。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腦及造血系統等原發性疾病者；（2）合并惡性腫瘤、炎癥、甲亢等消耗性疾病者；（3）對本研究藥物過敏者；（4）患有精神疾病無法完成臨床研究者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）參與其他藥物臨床研究者。

1.3 方 法 參照中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[7]，對照組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者給予低鹽、低脂、低磷、磷/蛋白質比值低的飲食，根據情況合理調節透析頻率及時間，以最大程度地清除血磷，口服碳酸鈣（碳酸鈣D3片，批號1405293，惠氏制藥有限公司）600mg/次，1天2次，總劑量≤2500mg/d。觀察組在對照組的基礎上給予腎衰寧膠囊（腎衰寧膠囊，批號140816，云南雷允上理想藥業有限公司），1次4粒，1天3次。2個月為1個療程，兩組患者均治療1個療程。

1.4 觀察指標 兩組患者分別于治療前后取靜脈血6mL，在室溫下3500r·min-1離心15min，取上層血清-80℃下保存待測，檢測鈣（Ca）、磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素指標（iPTH）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）變化情況，并取患者靜脈血直接檢測血紅蛋白（HGB）含量。其中iPTH采用化學發光免疫法[Roche cobas-6000電化學發光免疫分析儀，羅氏診斷產品（上海）有限公司，瑞士]測定，其他指標采用Hitachi 7600-020全自動生化分析儀（日本日立株式會社，日本）測定。

1.5 療效標準[7]顯效：患者臨床癥狀總積分減少≥60%，肌酐（Scr）含量降低≥20%；有效：患者臨床癥狀總積分減少≥30%，Scr含量降低≥10%；穩定：患者臨床癥狀總積分減少＜30%，SCr含量不增加且降低＜10%；無效：臨床癥狀無改善甚或加重，Scr含量增加。總有效率等于顯效率、有效率及穩定率三者之和。

1.6 統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（x±s） 表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者一般資料比較 兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者一般資料比較（x±s）

續表1 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者一般資料比較（x±s）

2.2 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者臨床療效比較 治療后觀察組總有效率83.33%（55例/66例），顯著高于對照組的 65.15%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后鈣磷代謝、堿性磷酸酶及甲狀旁腺激素水平比較 治療前，兩組患者血清Ca、P、ALP及iPTH水平差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者血清Ca、P、ALP和iPTH水平治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后觀察組血清Ca水平增加，P、ALP、iPTH 水平降低（P 均＜0.05）；治療后，觀察組患者血清P、ALP及iPTH水平顯著低于對照組，Ca水平顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05），見表 3。

表3 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后Ca、P、ALP及iPTH水平比較（x±s）

2.4 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者營養狀況比較 兩組患者治療前HGB、ALB及PA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者HGB、ALB及PA水平治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后觀察組患者血HGB、ALB、PA 水平均顯著升高（P均＜0.05）；治療后，觀察組HGB、ALB及PA均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后血HGB、ALB及PA水平比較（x±s）

2.5 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者腎功能指標比較 治療前，兩組患者BUN、Scr等腎功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者BUN、Scr水平治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后觀察組患者BUN及Scr水平均顯著降低（P＜0.05）；治療后，觀察組患者BUN、Scr水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組慢性腎衰竭血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者治療前后血Scr、BUN水平比較（x±s）

2.6 不良反應 兩組患者在治療過程中均未出現明顯的藥物不良反應。

3 討論

鈣磷代謝紊亂是在慢性腎衰竭治療過程中常見并發癥之一。研究發現，導致慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的主要因素包括維生素D的轉化及代謝障礙、高磷血癥、低鈣血癥及繼發甲狀旁腺功能亢進癥等[8]。

中醫文獻中無慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂相關記載，臨床上依據患者倦怠乏力、骨痛、腰酸膝軟等癥狀，將其歸為“虛勞”、“骨痹”、“骨痿”等范圍，并認為腎絡瘀滯、脾虛生風是其病因[9]。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂患者出現低鈣高磷的臨床表現，主要由于腎之溫化及脾之散布功能異常，導致體內津液停聚，以致水道不暢，進一步導致濕濁內生，瘀血留滯，濕熱蘊結，腎絡瘀滯，進而影響三焦氣機，濁毒蓄積；加之氣血生化不足，肌肉痿廢且筋骨不堅，在疾病晚期出現骨痛、身材短縮等危重并發癥。

針對慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的病因，國內學者提出“溫補腎陽”、“益腎健脾，化瘀泄濁”、“補腎泄濁”、“化瘀利水”等治則[10]。腎衰寧膠囊是一種治療慢性腎功能不全的常用藥，組成包括大黃、丹參、太子參、冬蟲夏草、紅花、甘草、牛膝等，全方體現益氣健脾、通腑泄濁、活血化瘀的中醫治則[11-12]。其中，大黃具有活血、瀉熱、除濕之功，可糾正腎衰竭導致的脂質紊亂，提高氮平衡，預防腎小球硬化[13]；丹參、紅花、牛膝等活血藥物可擴張腎血管，減輕腎小球負擔，從而預防腎內小血栓形成[14-16]；太子參具健脾益氣，甘能補益之功效[17]；冬蟲夏草具補腎壯陽、補肺平喘之功[18]。藥理研究證實，腎衰寧膠囊能夠促進結腸的排空作用，增加尿毒癥毒素的排除，糾正慢性腎衰竭患者的鈣、磷代謝異常，防止脂質過氧化，有效抑制血脂的合成，延緩腎臟細胞死亡，全面改善慢性腎衰竭患者的腎功能[19-20]。本研究結果顯示，腎衰寧膠囊聯合碳酸鈣治療慢性腎衰血透析伴鈣磷代謝紊亂患者，總有效率83.33%，明顯高于單一給予碳酸鈣治療（65.15%），治療后患者血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素改善幅度均優于單一給予碳酸鈣治療組。同時，其血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白等營養狀況指標以及腎功能指標也明顯改善。