口腔屏障膜在位點保存術中的研究進展

姜 健，黃盛興

暨南大學口腔醫學院，廣東 廣州 510630

在臨床治療過程中，部分牙齒因根裂、根尖炎、牙周炎等因素導致患牙無法保留。拔除后，牙槽嵴會發生一系列改建活動，若伴有病理、創傷或是大面積牙槽骨缺失，可能會加重牙槽骨的骨吸收速率，主要表現為軟硬組織在水平或垂直方向上的吸收。從而直接影響種植體的植入方式、長期穩定性及美學修復效果。相較于僅拔除牙齒，我們發現位點保存術可有效限制牙槽骨的生理性喪失[1]。位點保存術是以引導骨再生（GBR）的形式來盡量減緩拔牙后牙槽骨的吸收，從而防止其產生不良后果，其主要利用GBR原理，使用GBR屏障膜在牙齦軟組織與骨缺損之間建立生物屏障，阻止成纖維細胞和上皮細胞向骨缺損區生長，確保骨缺損區的成骨過程不受上皮組織的干擾[2]。其中，骨粉的支架作用很重要，屏障膜在位點保存術中也發揮著重要作用[3]。目前，臨床上最常見的位點保存術是采用微創拔牙后，對牙槽窩徹底清創，在牙槽窩內不植或植入骨移植材料，并采用各種不同的屏障膜覆蓋拔牙窩，初期齦瓣拉攏縫合。本文就位點保存的意義和屏障膜的理想性能，以及屏障膜在位點保存中的臨床應用等3個方面，對口腔屏障膜在位點保存術中的研究進展進行綜述。

1 位點保存的意義

1.1 拔牙后可能出現的問題

牙拔除后牙槽嵴會發生萎縮，原因是牙根周圍的牙槽骨為束狀骨，天然牙缺失將導致牙周韌帶缺失，繼而束狀骨也被吸收，還有部分原因是當牙缺失后由于缺少咀嚼力的功能性刺激進而導致牙槽骨形態的變化，包括水平寬度和垂直高度的降低。而有研究認為拔牙后骨代謝發生的一系列變化也可能與拔牙時的應力刺激有關[4]。拔牙后牙槽突的自然愈合會導致牙槽嵴體積的大量喪失。一些研究表明在拔牙后3月，牙槽嵴的高度最小喪失1 mm，而寬度喪失4～6 mm[5]，牙槽骨吸收將主要發生在頰側[6]，且這種吸收是不可逆的。拔牙后6月內牙槽骨可預見約60%水平方向和40%垂直方向上的吸收，并以每年0.25%～0.5%的速度繼續吸收[7]。同一位點不同部位的牙槽嵴吸收速率也不同。有研究表明拔牙1年后，牙槽嵴寬度和高度明顯減少，且牙槽嵴冠狀區域的改變比根尖區更明顯[8]。牙槽嵴的體積和形態改變在拔牙后的3～6月內迅速發生，此后牙槽骨逐漸以較慢的速度持續吸收。

1.2 位點保存效果分析

有系統研究分析表明，與單純拔牙相比，位點保存可預防牙槽嵴水平吸收約1.99 mm，頰側中間垂直骨吸收約1.72 mm，舌側中間垂直骨吸收約1.16 mm[9]，不同的位點保存治療方案與不同生物材料結合會導致不同的位點保存效果，新形成的骨面積百分數約（47.9±9.1）%～（24.67±15.92）%。與牙槽窩自然愈合相比，位點保存能有效地減少拔牙后的牙槽嵴寬度損失和牙槽嵴高度損失，分別可以減少1.25～1.86 mm和1.36～1.62 mm[10-11]。此外，通過行位點保存術，不完整的拔牙位點（骨壁缺損）比完整拔牙位點（骨壁完整）效果更好[10]。總之，位點保存可以減少拔牙之后牙槽窩輪廓的改變，早期預防可以減少后續治療的難度。與自然愈合相比較，利用位點保存技術減緩牙槽骨吸收在口腔種植學中尤為重要[12]。

1.3 位點保存的方法

臨床上常見的位點保存術是采用微創拔牙后，對牙槽窩徹底清創，在牙槽窩內植入骨移植材料或者不植，并采用各種不同的屏障膜覆蓋拔牙窩，初期齦瓣拉攏縫合或開放式愈合。目前，有學者指出GBR技術主要與骨替代材料相聯合應用于位點保存及美學修復中[13-14]。可吸收膜和不可吸收膜聯合骨移植或單純應用于位點保存均在拔牙后降低牙槽脊吸收是有效的[15]。然而，當應用屏障膜聯合骨移植物時位點保存效果更優[16-18]。研究指出，使用具有骨移植物的可吸收膜組合是目前最常用的拔牙位點保存術，可以有效的減少牙槽嵴水平及垂直方向上的吸收[17]。

2 屏障膜的理想性能

現有研究一致認為，屏障膜在引導骨組織再生的成功中起到重要作用，其需要理想的性能[18-20]。（1）生物相容性：膜不會引起宿主免疫反應、致敏或慢性炎癥反應，且不會對愈合產生不利影響；（2）空間的創造和維護：膜應具有足夠的韌性來創造和保持空間，允許附近成骨細胞的生長并成骨，同時具有足夠的強度抵抗來自附近肌肉及舌頭在咀嚼時的壓力；（3）封閉性和選擇通透性：膜應防止如上皮細胞、纖維組織或肉芽組織進入預期的骨愈合空間，同時允許附近的骨祖細胞、成骨細胞和負責新生血管的細胞進入骨愈合處。此外還應促進生長因子、信號傳導分子、營養素和生物活性等物質向內擴散，從而促進細胞的生長，這對骨和軟組織再生至關重要；（4）組織整合：膜應與宿主組織充分整合，并提供粘膜支持。它還應該有足夠的穩定適應性于骨膜邊界處，防止纖維組織的侵入和膜的移動；（5）臨床可管理性：膜應易于操作修剪，以便易于塑造成缺陷的形狀；（6）可吸收材料充當屏障膜時，結構完整性在體內應至少保持3月以上，降解產物應不引起機體的免疫反應和炎癥反應，不改變周圍組織pH值，對成骨無不良的影響。

3 屏障膜在位點保存中的臨床應用

屏障膜一般分為可吸收膜和不可吸收膜兩類，前者主要包括膠原膜、聚乳酸膜、鎂膜、聚乙醇酸膜及聚乳酸聚羥基乙酸共聚物材料、電紡纖維膜等，后者主要包括聚四氟乙烯膜、鈦膜、聚丙烯膜等。

3.1 不可吸收膜

3.1.1 鈦膜 鈦膜已被廣泛應用于頜面部或整形外科和GBR手術中。此外，由于鈦具有金屬特有的延展性，與其他材料相比，它具有優異的強度，適合于保持空間。由于它們的韌性，這些屏障膜促進了更好的空間維護，有利于血凝塊的形成和穩定。鈦膜表面的微孔足以阻止細胞和纖維組織的滲透，同時可提供營養物質或組織液的自由擴散。此外它的可操作性強，臨床應用效率較高。在臨床試驗中膜暴露后感染的風險很小，因為膜的光滑表面不太容易受到細菌的污染。這種膜似乎是一種可能的、安全的替代其他非可吸收膜的屏障膜。臨床上常將鈦網與骨替代物結合使用來有效促進缺失牙槽嵴的再生[21]。有研究使用自體骨充填拔牙槽窩，并用鈦膜FBS封閉牙槽窩，鈦釘固定[22]。位點保存實驗6月后，與單純使用鈦膜對照組相比，對照組平均骨丟失寬度為1.40±1.97 mm，實驗組為1.40±0.98 mm；對照組垂直方向平均骨填充量為8.80±2.93 mm，而試驗組為8.40±3.35 mm，兩組之間差異無統計學意義。試驗中10例患者有5例發生了膜暴露，但是均未對后期種植體的植入產生影響，說明鈦膜單獨或與自體骨聯合使用于位點保存術中均有利于預防拔牙后牙槽嵴吸收。有學者[23]針對鈦膜的表面形態和力學性能，用某種激光加工技術對FBS進行處理得到一種具有超細表面形貌F001M0鈦膜，在此基礎上又制備出一種力學性能提高的F001M1鈦膜，并將其與FBS鈦膜應用于犬GBR的安全性和有效性研究中。術中采用微粒自體骨結合3種不同的鈦膜于犬的下頜骨骨缺損處行位點保存術。術后26周，組織學得出F001M1組再生骨組織體積最大，F001M0組和FBS組次之；僅F001M1組與FBS組比較差異有統計學意義（P=0.047），F001M0組和F001M1組均未發現膜暴露、脫落；其膜被清除時，不與周圍組織粘附。說明了該新型鈦膜（F001M0、F001M1）的安全性和有效性相當于或優于FBS的安全性和有效性。力學性能優良的F001M1鈦膜GBR效果相較于F001M0更好，盡管還需要進一步的研究來驗證此屏障膜臨床應用的潛力，但我們仍希望其將來成為GBR程序中的一個標準屏障膜。目前來說鈦膜具有成骨效果好、價格低廉的優點，但是其較高的暴露率和術中使用時需要用特殊的鈦釘固定，這些缺陷限制了其臨床應用。其次鈦膜不能在機體中降解，需要二次手術取出。

3.1.2 聚四氟乙烯膜 聚四氟乙烯膜（PTFE）包括e-PTFE和d-PTFE。這兩種膜都可以與鈦結合加強其機械性能。它們具有足夠的強度和韌性，以維持骨生長空間和防止牙槽嵴輪廓塌陷，目前大部分臨床醫生傾向于在牙槽嵴垂直骨增量時使用此膜[24]。e-PTFE是用于GBR的第一種不可吸收合成聚合物[25]。在口腔骨缺損內填入Bio-Oss的骨替代物后，可用e-PTFE屏障膜覆蓋骨缺損，加快骨再生[26]。有研究在一次臨床試驗中應用鈦結合的e-PTFE屏障膜和Bio-oss行下頜后牙缺牙區位點保存術[27]，術中頰舌瓣翻開，膜覆蓋后膜釘固定，初期齦瓣拉攏縫合，經過6月的愈合后，試驗結果發現膜與周圍軟組織融合，無炎癥跡象，膜下可見1.5 mm厚的軟組織。取出膜時，出血量較少，垂直骨量明顯增加。e-PTFE的化學穩定性保證了膜的結構完整性和軟組織屏蔽功能，它能抵抗宿主組織的分解作用，且不會引發免疫反應[30]。雖然已有大量研究表明使用e-PTFE膜對牙槽嵴位點保存具有積極的結果，但是e-PTFE膜過早的暴露是比較常見的，并有文獻報道30%～40%膜暴露可能造成纖維組織的長入而影響骨的再生[28]，如果長期暴露于口腔也會導致細菌感染[29]。在使用e-PTFE時，初期軟組織齦瓣拉攏縫合防止膜暴露是必要的，這對在較大的牙槽骨缺陷中覆蓋移植物具有挑戰性[30]。其另一個缺點是需要額外的外科手術來移除膜，這可能會導致骨的暴露，從而增加細菌感染的風險。膜的去除時機也無法確定，因為早期的去除會導致有效屏障時間不足而影響骨的再生，而較晚的去除則會增加細菌污染和感染的風險[31]。

d-PTFE是一種新型的細胞質屏障膜，具有密度高、孔徑小（0.2 mm）、消除細菌浸潤等優點，暴露時感染風險相對較低。同時膜的初期軟組織閉合不是必需的、成骨性能比較好、且d-PTFE膜比e-PTFE膜更易去除[32]。所以目前當我們使用不可吸收膜，推薦使用d-PTFE膜。有研究設計了3組不同的位點保存術[33]：d-PTFE和礦化和去礦化凍干同種異體骨混合物（FDBA）、d-PTFE與100%礦化FDBA、和單純100%礦化FDBA。拔牙后，放置骨移植物材料，覆蓋或不覆蓋d-PTFE屏障膜，并使其初期暴露，4周后移除屏障膜。最后組織學發現d-PTFE屏障膜聯合100%礦化FDBA組或礦化和去礦化FDBA組均可導致重要骨形成，最大限度保持了牙槽嵴的輪廓；與單純100%礦化FDBA對照組相比會導致更好的骨形成效果；d-PTFE屏障膜聯合礦化和去礦化FDBA組相對于d-PTFE屏障膜聯合100%礦化FDBA組骨再生效果更好；研究也證明了該屏障膜移除時間4周是有效的。總之，d-PTFE膜在位點保存或牙槽嵴增量術中的骨再生效果還是比較顯著的，但是在臨床傷口愈合過程中膜暴露和感染還是比較常見。而且這種不可吸收膜材質堅硬、塑形困難、與機體親和力較差；容易在軟組織愈合過程中早期裂開，一旦暴露，其成骨效果不理想；另外機體不能吸收，需要二次手術取出，會給患者帶來不必要的傷害。

3.2 可吸收膜

3.2.1 可吸收性膠原膜 脫細胞基質（ADM）、脫水羊膜/絨毛膜（dHACM）、Bio-gide ADM膜是通過去除表皮和所有真皮細胞而保留復雜的基底膜、膠原和彈性蛋白結構的可吸收膜。當被用作GBR屏障時，ADM提供了良好的生物相容性，它有利于上皮細胞的生長和遷移，并促進骨的形成。多數研究也表明ADM作為屏障膜在拔牙后位點保存的有效性。Fernandes等[34]設計了位點保存術對照組：單純應用ADM覆蓋拔牙窩；實驗組：應用同種異體礦化骨移植聯合ADM覆蓋拔牙窩。經過6月的愈合期，組織形態學測量和組織學分析。實驗組水平寬度減少2.94±1.01 mm，對照減少3.18±1.11 mm；實驗組垂直高度減少1.41±1.33 mm，對照組減少1.97±1.33 mm，實驗組礦化組織比例更高，牙槽窩內有（43.29±6.41）%的新生礦化骨，研究說明了ADM膜在位點保存術中的骨再生有效性，可以有效改善牙槽骨的吸收，且配合骨移植材料使用牙槽嵴保存效果更好。目前脫細胞基質膜搭載相關細胞因子在拔牙位點保存術中的研究也有大量研究報道。有文獻在犬位點保存實驗發現載堿性成纖維生長因子ADM膜聯合骨粉的使用可促進拔牙窩骨的再生，且在骨增量方面優于單純ADM膜聯合骨粉組和自然愈合組，特別是在降低頰側牙槽骨高度和寬度的吸收和促進拔牙窩中央新骨形成方面效果更好，對臨床選擇具有指導意義[35]。一項成年雄性大鼠動物實驗研究中得出表沒食子兒茶素沒食子酸酯修飾的ADM膠原膜具有下調促炎因子表達和調節FBR的作用[36-38]，它可以作為一種屏障膜，招募CD206陽性M2巨噬細胞，促進VEGF和BMP-2的分泌，上調RUNX-2和OPN細胞因子的表達，從而誘導體內骨再生，此膜在GBR手術中具有良好的應用前景，可作為合適的屏障膜，促進體內骨再生。此外，ADM應用來增加角化組織的寬度近來也被視為口腔領域研究的熱點，有研究在隨機對照臨床實驗中證實了此膜能有效增加軟組織的寬度[39]，實驗組采用異種ADM直接修補拔牙后的軟組織創面，術后縫合，但是沒有試圖達到初級軟組織閉合，對照組自然愈合。術后測量，測量參照點為頰和舌角化組織從至冠狀齦緣。結果實驗組和對照組的軟組織寬度分別為4.40±1.45 mm和1.40±1.40 mm。新形成的角化組織和正常角質化組織顯示相似的組織學，得出結論：暴露在外的ADM可用于拔牙后位點保存，可預見性地用于增加牙槽骨上的角化組織，有利于后期種植體的植入和長期臨床效果。

脫水去上皮化的人羊膜/絨毛膜是基于胎盤組織通過物理、化學等方法得到的一種生物膜，是由膠原基質、細胞外基質和可溶性信號分子等組成。此膜在愈合過程中可發揮著加速傷口愈合、抗菌、抗炎作用。雖然dHACM含有細胞物質，如細胞膜相關蛋白和細胞內蛋白，但這些物質不會引起異常免疫反應。此外，細胞膜中含有的細胞內和細胞外蛋白已被證明可以減輕炎癥，并可以作為造血干細胞和間充質干細胞的趨化源[40-42]。有研究在臨床研究中利用顆粒骨移植物聯合dHACM在患者牙槽窩中行位點保存，術中采用微創拔牙和開放式愈合操作，術后6月觀察到良好的骨和軟組織輪廓[43]，說明了該羊膜在位點保存的有效性。此膜最大的優點是能加快傷口愈合，并減少了患者的就診次數和術后疼痛，而且價格比較經濟。其薄而柔韌的特性使其不需要像傳統的膠原膜那樣需要修整以適應骨缺損部形狀。它可以任意折疊，形成波紋狀，正由于這種柔軟的韌性，可以將其很好的與傷口邊緣接觸而不用翻瓣手術將膜嵌入骨膜下，這減少了手術操作時間。但是正由于膜的這種特性，術中對軟組織的縫合和膜的固定的要求也比較高。此外，總纖維含量的相對減少導致膜的強度降低，限制了對移植物材料的空間維護能力，所以當在GBR手術中使用其他生物膜時，dHACM可以作為一種輔助物來促進牙槽位點愈合。

膠原膜是眾多GBR膜中應用最廣泛的自然來源的GBR膜，也是可吸收膜中應用較為廣泛的。它主要由膠原蛋白構成，具有生物可吸收性、低免疫原性、可載藥性，組織相容性和組織整合能力等眾多優點，這使它能夠更好的促進傷口愈合并引導骨再生[44]。目前Bio-Gide膜是一種具有代表性的膠原膜，由瑞士蓋氏公司生產，其療效優良、穩定性好，但價格昂貴。它是一種具有天然生物原性、良好細胞隔離能力的雙層膠原膜，可在GBR技術中為骨組織的再生提供穩定的環境。有學者在一項關于位點保存術臨床研究中設計實驗組為Bio-oss聯合Bio-gide；對照組為單純使用Bio-oss覆蓋，2組均初期軟組織封閉拔牙窩。經9月的愈合后，在種植前獲得圓柱形硬組織標本，采用組織形態學鑒定、點計數技術計算各標本的骨面積百分比（BAFs）。結果實驗組和對照組均顯示出良好的軟硬組織愈合，實驗組BAFs從冠狀位至根尖位為35.2%～47.0%，對照組BAFs為22.8%～36.3%。實驗組與對照組的BAFs從牙槽嵴冠狀區到根尖區均有明顯增加（P＜0.001），且實驗組牙槽嵴BAFs增加量顯著高于對照組（P＜0.05）。因此作者認為Bio-oss作為移植物生物材料有利于位點保存，且聯合膠原膜的使用效果會更好[45]。恰好一些系統評價也聲明：位點保護效果最好的是骨移植物和可吸收膜的組合[46]。在臨床治療中這種可吸收膜不需要二次手術來去除，從而降低了感染風險。其次可吸收膠原膜不像不可吸收膜那么堅硬，這減輕了組織的張力和組織損傷，避免了相關的成本降低[47]。但是可吸收膜的吸收時間和程度是無法預測的[48]，過早的再吸收可導致膜的強度逐漸降低甚至塌陷，這導致其失去了維持空間的能力，而允許纖維組織的長入。而延長膜的吸收時間或不完全吸收可能會導致膜暴露、局部炎癥發生和細菌污染，這些都會不利于骨的形成。

3.2.2 可吸收性非膠原膜 有學者針對可吸收膠原膜這些臨床缺陷問題研究了一種新型磷酸鈣（Ca-P）涂層鎂可吸收非膠原膜。單純鎂膜在1周內完全吸收，而包被鈣磷的鎂膜需要8周才能完全吸收。該屏障膜具有足夠的機械穩定性和合適的生物可降解性以及GBR的能力。有研究分別在每只兔的4個規則缺損區以自體骨粉作為骨移植物，表面覆蓋鈣磷涂層鎂膜、純鈦膜、純鎂膜和無膜[49]。然后用微型螺釘固定。用mimics軟件進行測量術后4、8、12周時的骨體積分數，即骨體積/組織總體積（BV/TV）。結果顯示，各組BV/TV均有增加。在第4周時，鈣磷涂層鎂膜的BV/TV值最高，但與純鈦膜組差異無統計學意義，而純鎂膜組最低；在第8、12周，純鈦膜組的BV/TV值顯著高于鈣磷涂層鎂膜組；第8周時，純鎂膜組BV/TV值大于空白組，差異具有統計學意義（P＜0.01）；第12周時兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。與純鎂膜組和空白組比較，12周時鈣磷涂層鎂膜下骨缺損的三維圖像明顯顯示成熟骨形成。隨著時間的延長，鈣磷涂層鎂膜在8、12周的性能不如純鈦膜（但仍優于空白組）。由此作者認為該新型鈣磷涂層鎂膜顯著提高了純鎂膜的耐蝕性，從而有效提高膜的生物降解時間，與純鈦膜相比，在第4周時，鈣磷涂層鎂膜在臨床上取得了較好的骨形成效果。但是膜的有效屏障時間仍然不能滿足臨床要求，相關實驗為提高鎂膜表面質量還需要進一步探討。

3.3 脂肪族聚酯合成多聚體膜

脂肪族聚酯合成多聚體膜類包括聚羥基乙酸（PGA）、聚乳酸（PLA）及兩者共聚物PLGA，PGA是由乙交酯開環聚合而得，在體內降解為羥基乙酸并參與體內循環，PLA是由乳酸的環狀二聚體即丙交酯聚合而成，PLA具有良好的生物相容性、可降解性、免疫性低、機械性能好的優點，但是純PLA吸水性較差、降解產物乳酸會引起局部組織炎癥。所以目前多集中關注PLA復合材料和外形結構方面，目的是更好讓成骨細胞附著、增殖、表達功能和促進新骨生成。有文獻[50]將PLA與新型羥基磷灰石（HAp）納米線膜結合成復合膜植入大鼠下頜骨缺損處并與單純PLA膜對照，結果表明該復合膜相較于對照組在骨再生方面更優。此復合膜的聚乳酸側具有疏水性和表面光滑性，賦予了復合膜屏障功能，HAp側賦予親水性和粗糙表面，有利于干細胞或前體細胞的附著、增殖和分化。HAp是骨組織的主要成分之一，一旦植入缺損區，HAp可釋放Ca2+和PO3-4，促進成骨細胞向骨細胞分化，增強骨形成能力、促進修復和再生，實現了屏障/骨誘導雙重功能。PLGA可以由這兩種人工合成的大分子材料（PGA、PLA）按一定比例混合形成，通過調控這兩種分子的比例而改變其膜的性能，如柔韌度、降解時間等指標。PLGA具有無毒、組織相容性良好等特點，通過水解降解，降解期一般為3～4月。有文獻[51]針對其不宜的生物降解時間制備了一種新合成的聚D，L-乳酸/乙醇酸85/15（PLGA）（Tisseos?, Biomedical Tissues SAS, France），分別在25例患者不同類型骨缺損中應用此膜行位點保存術。術后4月組織學分析顯示良好的骨形成效果，膜在有效的屏障時間內成功保持了其完整性而沒有使骨移植材料顆粒流失，無明顯感染，軟組織愈合正常。位點經種植體植入后，無感染或炎癥報道。這種合成的可吸收膜比標準膠原蛋白膜有幾個優點：首先，在操作上便于修剪，得到適合的形狀以適應骨缺損區。在手術期間，無論膜是干燥狀態還是被血液浸漬，物理特性都沒有變化；其次，膜與骨移植顆粒有良好的整合性，穩定性好，不需要用針或縫線固定膜。此膜的降解時間達到預期的效果，但是對其進一步的臨床應用還需要再探討。

有研究將新型的SocketKAPTM和SocketKAGETM應用于拔牙位點保存中[52]，證明了這兩種新型的裝置在位點保存術中可以限制局部軟、硬組織的喪失。SocketKAPTM是一種由聚丙烯組成的不可吸收裝置，表面為帶有類似縫合線形狀的通道穹頂狀結構，便于固定，整體形狀類似一個蓋子，主要作用是封閉拔牙術后的牙槽窩。SocketKAGETM是一種由5%聚乙烯和95%聚乳酸組成的左旋聚乳酸可吸收膜，整體形狀類似人體肋骨支架，這種結構有利于周圍血液循環，膜的表面帶有錐形凸起，以便于膜在牙槽窩周邊的固定，它的主要作用是支持軟組織，防止其在骨大面積缺損部位塌陷。Min等[53]使用這2種屏障膜在食蟹猴牙位點保存做臨床試驗，在該項臨床研究中設計了自然愈合的對照組（A組），僅使用SocketKAPTM封閉拔牙窩的B組，和使用ABMM骨移植材料充填牙槽窩配合SocketKAPTM封閉拔牙窩的C組，在術后6周時，錐形束CT測量數據得出自然愈合組牙槽嵴頂下2 mm處寬度明顯減少。與自然愈合組骨嵴寬度損失達52%相比，采用SocketKAPTM聯合ABBM處理的骨寬度在牙槽嵴頂下2 mm處丟失最多達4%。相較于A組，B、C兩組在牙槽嵴頂下方3 mm的區域有更好的骨形成效果。在12周時，就牙槽嵴寬度而言，A、B無統計學差異，而C組相較于A、B兩組來說在牙槽嵴下1、2 mm骨形成效果更好。就牙槽嵴高度而言，B、C兩組相較于A組來說在頰側測量方面差異具有統計學意義，C效果更好。由此證明了SocketKAPTM屏障膜的骨再生有效性，且聯合骨移植物位點保存效果可能更佳。另外作者還針對拔牙后有骨壁缺損牙槽窩做了研究，設計了自然愈合的對照組（D組），僅使用SocketKAPTM和SocketKAGETM封閉拔牙窩的E組，使用某種骨移植材料充填牙槽窩配合SocketKAPTM和SocketKAGETM聯合封閉拔牙窩的F組。結果在6周后，F組相對于D、E組而言保存了最佳的牙槽嵴寬度和高度尺寸。作者認為，當SocketKAPTM和SocketKAGETM與異種骨移植物結合使用于位點保存術時，無論是應用于完整骨壁的牙槽窩還是存在牙槽骨壁缺損的牙槽窩行位點保存，均可以有效地減少寬度和高度。

3.4 電紡屏障膜

蠶絲蛋白膜（SF）是一種很有吸引力的生物材料，由于其具有良好的生物相容性，低炎癥性、免疫原性以及緩慢的降解速度和良好的機械性能，已被廣泛用作骨移植支架和GBR膜。近年來，通過對SF進行靜電紡絲處理得到的SF電紡納米纖維在組織再生、骨重建等方面引起了廣泛的興趣。此纖維結構適合細胞黏附、遷移和增殖，并能起到屏障膜作用而促進骨的生長。然而，電紡SF納米纖維的抗拉強度一般較差，這限制了其臨床應用。有研究報道了一種新型的制備SF納米纖維膜的方法，通過化學處理將電紡SF納米纖維溶解在氯化鈣-甲酸中，保留納米纖維結構，制備出力學性能顯著提高的新型SF納米纖維膜[54-55]。有研究分別在大鼠顱骨顱骨圓形缺損處分別放置Bio-Gide膜、SF納米纖維膜[56-57]。術后4、12周采用顯微計算機斷層掃描和組織學分析。CT和組織學檢查顯示SF納米纖維膜或Bio-Gide膜覆蓋的缺損部位在4周時均表現出明顯的新生骨形成，12周后幾乎完全愈合。SF納米纖維膜在12周時未見畸變，仍能保持形態完整，為骨形成提供空間，防止軟組織的侵犯。然而，Bio-Gide膜在4周時表現出吸收跡象，在12周時完全降解，這可能會降低屏障膜行使功能的有效時間及其對缺損空間的維持。同時，發現SF組術后4周形成的BV/TV值及I型膠原面積均大于Bio-Gide組（P＜0.05）。結果表明，新型電紡SF納米纖維膜具有促進早期成骨的作用，其GBR效果可能優于手術后早期的膠原膜。此膜具有良好的力學穩定性、生物相容性、較慢的降解性和較好的新生骨再生性能，且無任何不良炎癥反應。而且SF納米纖維膜成本低、疾病傳播風險低，與廣泛應用的膠原膜相比，具有潛在的GBR能力，但現在還未有關它在位點保存的應用報道。目前還有一些研究側重于模擬與天然口腔軟組織多層結構相似的逐層電紡聚氨酯/絲素蛋白膜應用于GBR手術中[58-59]。研究發現了逐層電紡聚氨酯/絲素蛋白膜在GBR方面具有廣闊的應用前景，尤其是S2膜[60]，期待能在位點保存術中得到應用。

4 討論

位點保存術是一種有效限制牙槽骨吸收的方法，而屏障膜在位點保存術中的有效性也已經被證明，屏障膜聯合骨移植物的位點保存效果可能最佳。不同種類屏障膜性能均各具優勢又都有不足之處。不可吸收膜如聚四氟乙烯、鈦等，具有較高的體積穩定性，在位點保存中已取得了良好的效果，但需要二次手術移除屏障膜，這意味著可能會顯著增加位點保存后期患牙種植體的感染風險、患者的疼痛次數和延長傷口愈合期[61]；另外，這種材料的可塑性較差，無法根據位點保存術區的形狀來覆蓋屏障膜，而且其不適的剛度性能會導致傷口裂開和較差的組織相容性，這會引起細菌感染和周圍纖維組織的侵入等臨床問題[62]。而可吸收膜主要缺點是吸收時間過快，影響有效的屏障時間，導致無法達到理想的骨形成；另外，其機械性能還有待提高，尤其對一些骨壁缺損的牙槽窩而言仍是挑戰。目前廣泛使用的可吸收膠原膜暴露抗原后易產生炎癥反應，不利于骨組織的再生[63]。總之，未來還需要口腔臨床工作者不斷的研究與實踐，將合適的屏障膜材料應用于臨床治療，從而得到理想的位點保存效果，便于后期種植修復。