從分化到統一：城鄉基本醫療保險管理體制的變遷與推進路徑

王帥

摘 要：城鄉基本醫療保險管理體制整合成為深化醫保管理體制改革的共識，隨著城鄉基本醫保管理體制在“城鄉分離、地區分割、部門分管”的分化態勢下構建，城鄉基本醫保管理體制整合面臨人員轉隸不暢、經辦機構身份危機、信息化程度參差不齊等諸多障礙。剖析“分化、整合到統一整合”進程中的邏輯障礙，城鄉基本醫保管理體制的統一需要完善內部治理結構，妥善處理人員轉隸，以及在推動經辦體制“政事分離”、信息內部聯通等方面不懈努力。

關鍵詞：城鄉基本醫療保險;管理體制;整合統一

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）01-0073-02

改革開放以來，為了建立與市場經濟體制相適應的基本醫療保險制度及其管理體系，我國政府一直致力于基本醫療保險管理體制的建立和完善，經歷曲折。面對客觀存在的體制現狀，探尋統一高效的醫保管理體制路徑，推動醫保管理體制改革成為政府部門和學界的研究重點。十三屆全國人大一次會議提出了黨和國家機構改革方案，明確指出要整合分散的相關職責，組建作為國務院直屬機構的國家醫療保險局，這會從根本上彌合城鄉醫保管理體制的制度性缺陷。因此，對城鄉基本醫保管理體制改革進行梳理和預設，不失為探尋“整合”適宜路徑的重要方法。

一、分化到整合：城鄉基本醫保政策的變遷及并軌進程

我國基本醫療保險制度的建立和發展經歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險制度的醫療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉基本醫療保險一體化整合的當務之急。

1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉二元體制的影響，在城鎮和農村分別建立了對應各自政策群體的不同醫療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮居民基本醫療保險的政府補貼中，依據不同群體有不同的補助標準，而新農合的政府補貼則對同一區域內群眾一視同仁，不同區域間標準不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城居保實行地市級統籌，而新農合一般實行縣（縣級市）統籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設的醫療保險中心具體負責城鎮居民醫療保險的管理和運營，而衛生行政部門所屬的農村合作醫療辦公室管理負責新型農村合作醫療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統一中存在一定的制度困境。

2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權利提供制度保險安排，但是因其分割構建、碎片運行的特征，導致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。

3.兩項保險制度“一體化并軌”進程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務院三號文件明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度后，各地緊密結合實情制定市級統籌條件下的城鄉基本醫保整合方案。2017年實質成為整合城鄉居民基本醫療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉居民基本醫療保險制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉基本醫保政策變遷的制度性難題

面對城居保和新農合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結合本地實際相繼制定符合各地實情的指導意見及實施細則，推動城居保和新農合實現快速整合。

1.組織外形化。整合組建統一的管理機構短期內仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統一，此前由于分別隸屬不用的部門導致管理機構各異，在短期內雖然可以快速地將原先城居保和新農合的管理機構整合成全新的城鄉居民基本醫療保險管理機構，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機構后，對于銜接中產生的崗位設置、職責分工、新規學習、轉崗交流等現實性難題仍然是機構面臨的實際問題。

2.人員轉隸不暢。機構整合中仍存在人員合理調配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫療保險整合中的人員轉隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農合的快速發展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負責所在保險的登記、經辦等工作，既有不同也有共性，現在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調整、思想轉變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔轄區內的參保人的結算、審查和監督工作，壓力相當大。

3.經辦機構身份危機。尚未形成規范統一高效的標準化管理機制。目前各地醫療保險經辦機構承擔的工作量普遍較重，經辦機構不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進和培養機制，導致人員力量經辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經辦機構，人員不足現象更為嚴重，一人身兼數職的現象普遍存在，醫保經辦機構超負荷運轉，可能導致對定點醫療機構醫療費用審核周期長、支付不及時，轉外就醫審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉居民的醫療保險體系推進，保險對象范圍不斷擴大，醫療保險服務對象將一定程度增加，對目前己不堪重負的醫療保險管理服務系統是極大的考驗，制約著醫療保險制度本身的承載力。

4.信息化管理程度參差不齊。統一的信息平臺建設面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫療保險在各自發展過程中分別建立了涵蓋目標群體的信息化系統和資源庫，由人社部門管理的城鎮居民醫療保險，在地市級層面實現統籌，信息管理系統有市級統一管理，而由衛生部門管理的新農合，實行縣級統籌，信息系統單獨開發，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區的市、縣、鄉，新農合的信息化建設就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農合管理工作的信息化建設較為滯后。

三、分化到整合：城鄉基本醫保政策變遷的探索性實踐

隨著國家對社會保險治理能力和治理體系現代化程度的提高以及相關領域機構改革的不斷推進，城鄉基本醫療保險逐漸擺脫了多頭管理、各自為政、重復參保等體制機制性障礙，正在朝著集約化、高效化的一體化改革邁進。在這一過程中，面對著長期以來形成的思維慣性、制度慣性、管理慣性等問題，城鄉基本醫療保險仍然要在不斷克服各種障礙中逐漸追求其制度效應的目標。

1.有序推進機構整合，完善內部治理結構。按照機構改革總體部署，中央政府整合各項職能成立了醫療保險局，地方在很快時間內就會整合相關部門的職能成立相應的醫療保險廳（局），對城鄉基本醫療保險實行統一機構管理，進而形成中央—省—縣（鄉）三層政府醫療保險管理機構的垂直領導體制。在整合過程中，要從完善內部管理體制做起，合理設置部門、科室，特別要注重部門負責人的選派，督促管理層加強自身的學習，提高對醫療保險的管理能力，有效地利用自身所具備的管理服務資源，統一使用，統一管理，提高辦事效率。

2.推動人事制度改革，妥善處理人員轉隸。面對冗雜的人員群體，分類對原有工作人員進行分流，將縣、鄉合管辦人員的參公管理改為按事業單位的性質進行管理，同時按照崗位和能力相適應的原則對人員重新評聘，將懂醫保、善管理的工作人員擇優選聘上崗，對能力不足、不勝任崗位職責的原有工作人員在征求意見的基礎上妥善安置。優化隊伍結構，形成權責一致、分工合理、決策科學、執行順暢、監督有力的人員管理體制，促進醫保管理和服務效能提升。

3.經辦機構管辦分離，推動經辦業務外包。要積極探索“政府購買服務”治理路徑，依靠市場化改革實現經辦服務流程再造。醫保經辦機構作為公共服務提供者，與政府部分的行政機構脫鉤，轉型成為非營利性的獨立法人，推動其實現市場化改革將使其更有效率，從而形成醫?；I資與支付的“收支兩條線”格局。主管醫療保險的政府部門可以按照市場化運作機制，采取招標方式，把經辦服務業務外包給中標的商業保險公司承辦，政府聘請第三方評價機構根據中標公司提供服務的數量和質量進行獨立評估，在評估的基礎上按合同擬訂的標準支付費用。

4.建立統一的信息平臺，實現信息內部聯通。對城鄉基本醫療保險進行信息化管理是提高管理效率的重要一環。為了改變各地自建系統的情況，為以后醫保實現更高層次統籌奠定基礎，中央部門應以這次并軌為契機，制定信息系統全國統一的技術標準。在各地實際操作中，為保證城鄉基本醫療保險并軌以后的近期工作，可以先將新農合信息管理系統與城鎮居民醫療保險信息管理系統進行有機整合，建立統一的信息管理平臺，實現資源共享，實現科學化管理，進而形成針對醫療保險完整的科學信息管理系統。著眼于長期工作的開展，按照全國統一標準開發全新的城鄉居民醫療保險信息管理系統，管理系統要覆蓋區、街道、社區、醫療機構和合作銀行等，要開發適合智能移動終端的軟件，借助社會保險卡實現一人一卡、一卡通用，隨時隨地可以通過移動終端查詢個人醫療保險信息和結算進程。

總之，推動城鄉醫療保險管理體制整合是“現在進行時”，城鄉基本醫保由“碎片化”向“一體化”轉變，決定了自上而下理順內部管理體制是優化乃至重塑城鄉基本醫保制度的重要舉措。對于整合過程中可能出現或者已經出現的各類問題及時進行梳理、匯總、總結，是確保城鄉醫療保險管理體制更加科學、合理和現代化的保證。

參考文獻：

[1]? 孫淑云.頂層設計城鄉醫保制度：自上而下有效實施整合[J].中國農村觀察，2015，（15）.

[2]? 孫淑云.整合城鄉基本醫保的立法及其變遷趨勢[J].甘肅社會科學，2014，（5）.

[3]? 鄭功成.全面建成覆蓋城鄉居民的社會保險體系展望——“十三五”時期的中國社會保險[J].中國社會保險，2015，（1）.

[4]? 王虎峰.中國新醫改現實與出路[M].北京：人民出版社，2012.

[5]? 秦立建，蔣中一.新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險合并研究[J].經濟體制改革，2012，（6）.

[6]? 趙冬梅.城鄉基本醫療保險一體化發展現狀及問題研究[J].吉林工商學院學報，2015，（2）.