養老機構醫養結合服務探討

(天津商業大學 天津 300134)

根據國家衛健委發布的《2018年我國衛生事業發展統計公報》，我國居民人均預期壽命由2017年的76.7歲提高到2018年的77.0歲。與此同時，醫療需求不斷釋放，醫療總供給不斷增加且多樣化。統計顯示，2018年全國醫療衛生機構總診療人次達83.1億人次，比上年增加1.3億人次，增長了1.6%；2018年末，全國衛生人員總數1230.0萬人，比上年增加55.1萬人，增長了4.7%；2018年全國衛生總費用預計達到57998.3億元，人均衛生總費用4148.1元。老齡化帶來的養老與醫療壓力，迫切要求將養老需求與醫療需求有效銜接，養老機構有必要走醫養結合道路，拓寬醫養結合服務的內涵，實現“健康老齡化”的目標。

一、醫養結合內涵

(一)醫養結合的概念

我國國家政策中首次提出“醫養結合”概念，是在國務院發布的35號文中。2013年，國務院出臺《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》，提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合，推動醫養融合發展。促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭；醫療機構要積極支持和發展養老服務”。

學術界對醫養結合的概念還沒有統一的定論，通過對大多數學者觀點的梳理可將“醫養結合”概括為：通過整合醫療資源與養老資源達到醫療養老資源優化配置的目的，為滿足不同階段的老年人在養老過程中對健康問題不同層次的需求?！搬t”是指一整套醫療衛生服務和保健服務，包括診療、醫學護理、康復治療、體檢、健康咨詢等；“養”則包括生活照顧、精神心理慰藉、文化娛樂活動、臨終關懷等。

(二)醫養結合的主要模式

國內現有醫養結合模式有四種：一是養老機構內設醫療機構，即養老機構內部設立醫務室，配備科室、醫療器械和醫療人員或引入附近的醫療分支機構。如北京市第一社會福利院開設的福利醫院；二是醫療機構開設養老機構，即改革公立醫院，中小型醫院設置養老病床、老年病房或醫療機構直接改造成老年康復中心和護理院。如重慶醫科大學附屬第一醫院內開設青杠老年護養中心；三是醫療機構與養老機構合作，即距離近的醫療機構和養老機構簽訂協議，當養老機構內的老年人患有突發疾病時，合作醫院為老年人提供綠色通道實施救治，治療后再轉到養老院接受康復照料。如北京康泰醫院與頤樂之家敬老院等合作；四是社區和居家養老，即發揮社區的紐帶作用建立“助醫”制度，社區衛生服務站及其他醫療機構聯系需要醫療保健服務的機構為居家老人提供上門服務。如北京崔各莊社區中心。

二、養老機構發展醫養結合的現實背景

(一)家庭養老功能弱化，養老機構市場需求大

計劃生育政策使我國家庭的數量、規模、類型與家庭結構發生巨大變化，家庭規模小型化、類型多樣化，單親家庭和丁克家庭數量增加，呈現“4-2-1”模式。家庭養老面臨經濟、生活、心理壓力，空巢家庭使身患慢性病或心腦血管疾病的老年人缺少照護。養老機構可以分擔家庭養老壓力，對老年人進行生活照料，對失能、半失能老人進行專業的護理，滿足不同健康程度的老人分級照護的雙重需求。

(二)部分醫療和養老資源閑置，利用率低

未來養老事業很大程度上要依靠社區和養老機構，而現實中養老資源結構失衡，很多養老院不能滿足養老需求，養老產業呈現“兩頭寬，中間窄”的特點，部分養老院一床難求，而一些養老機構房間閑置無人問津。另一方面，我國醫療資源分布不均，醫院數量總體不足，導致部分醫療資源閑置。對于養老和醫療資源沒有優化配置的現況，養老機構發展醫養結合模式能夠對其進行改善。

(三)老年人的現實需求

我國老齡化增長速度快，失能、半失能老人人口接近四千萬人，尤其是失智老人，無子女的護理需求更突出。全國每14個家庭中就有一個需要長期護理的老人，而每位老人需要1.5個成年勞動力照顧，目前養老行業能提供的養老服務只占21.1%，70%的老人希望在養老院獲得不同程度的護理和康復服務，老年人多樣化的需求是養老機構發展醫養結合模式的內生動力。

三、養老機構醫養結合服務模式

(一)模式分析

1.養老機構內設醫療機構

在養老院內部設立專門的醫療衛生診室，在解決居住老人的日常照料外，對不同健康程度的老年人提供入院健康等級評估、建立健康檔案、病時醫療以及護理服務，規模小的養老機構也可以在符合醫務室和護理站基本條件的基礎上，申請醫療資質，為老人提供相應的醫療護理。養老機構采用這種醫養結合模式能夠根據入住老人的實際需求如衛生服務、精神慰藉、康復等，提供個性化、針對性的服務方案，在養老服務市場中占據優勢，同時國家相關指導意見和規劃也明確提出支持養老機構內置醫療機構，推進醫護型養老機構的建設。但提供醫療服務的養老機構收費水平高，僅能吸引經濟狀況良好的老年入住，服務人群覆蓋出現結構失衡，導致老年人健康的不公平性，而且我國老年人護理保險費用的核算暫無統一具體化規定，在養老機構中產生的醫療護理費用報銷困難。

2.養老機構與醫療機構合作

養老機構發揮“養”的功能，醫療機構發揮“醫”的作用，機構間相互協作，互利共贏。對于附近有醫院或者以提供生活照料為主的小型民辦養老機構，可以通過與周邊醫院合作，包括醫療人員定期為養老院的老人進行健康評估，提供康復服務，以及在養老院和醫院之間建立綠色就醫通道，為急診通過及時就醫。通過這種醫養結合的模式，養老機構能夠借助醫療機構增強其醫療功能，同時滿足老年人的醫療和養老需求，醫療機構通過定期體檢對老年人進行定期評估，制定預防保健和疾病治療方案，建立健康檔案，通過綠色通道為老年人提供及時的診療服務。但是在這種模式下基層醫療機構資源緊張，護理人員不足，公辦養老機構和高端民辦養老院能吸引有經濟條件的入住者，中低端養老機構陷入惡性循環，此外，管理部門不同，合作責任邊界不清問題也普遍存在。

(二)養老機構創新醫療服務

1.營造立體醫療優勢。配套二級醫院；內設醫務室，聘請專業的醫護人員，提供基礎醫療服務，24小時應診；專業的評估體系，使長者享受專業的評估和服務；通過專業的康復手段最大限度地保持改善長者的機體功能；三甲醫院綠色通道，解決緊急就醫、重癥轉診等；與鄰近社區服務站點合作，方便常規就醫、預防保健、取藥等。

2.提供專業護理服務。日常服務、護理服務、康復服務、健康管理、居住服務、個性化護理服務、健康評估。根據每一位長者的需求及既往病史，以國際化的標準為長者進行全面細致的健康評估，并制定詳細的個性化護理服務方案，隨時關注長者的內心感受，第一時間滿足長者的需求。

3.采用CAPD模式。Check即質量監控、滿意度評價及持續改進，實現每日交接、層層監查、定期總結、風險管控、事件報告制度的實施與跟進；Assessment即科學、健康評估，由醫生、護士、營養師、護理小組，科學地將機構內評、訪問評估、入住后服評、即時評估等多種評估方式相結合；Do即專業的照護服務及醫療服務，定時巡診、生命體征檢測、藥品管理、注射治療、身心康復、就醫陪同等專業護理，協助就餐、入廁、洗浴、移位、睡眠照料、活動陪伴等全面生活照料；Plan即評估報告及個性化等級照護計劃，綜合分析，全面把控風險，制度周密照護計劃書并嚴格執行。

(三)養老機構創新養老服務

1.搭配營養膳食。營養膳食配餐，特色養生餐飲食譜由專業一級營養師和高級烹飪廚師根據長者健康情況和飲食特點制定并及時更新；三餐一點，每日食材供應保持七大營養素齊全，比例適宜，粗細、葷素和干稀等均衡搭配；家庭廚房及特色餐廳，為入住長者準備家庭聚會的空間，品嘗家的溫馨味道；48小時食品留樣制度。

2.進行適老設計?？茖W化、人性化融于規劃設計中，從老人健康安全、精神需求出發，打造了完善的設備設施，爭取在同類養老項目中處于領先地位。根據長者身體特點，從安全、健康、便捷、快樂等需求出發，將科學化、人性化服務理念融于項目的各類生活設施中。通過適老化硬件設施更貼合老人的生活，滿足老年人的實際需求。

3.提供精神慰藉。根據評估后的長者自身情況，量身制定適合長者的休閑娛樂活動，根據國際標準劃分的七個活動唯獨開設娛樂項目，豐富老年人的生活。志愿者團隊定期陪伴，如長者生日會、與長者互動交流會、志愿者公益演出等。通過集體活動，讓長者在其樂融融中，實現身心的健康平衡；參照國際先進的全套娛樂治療法，集娛樂、社交、康復、活動于一體，促進長者心情娛樂，延緩衰老；提前為入住長者制定有目的性的活動計劃；鼓勵和協助入住長者積極參與。

四、養老機構走醫養結合道路存在的問題

對于部分養老機構來說，開展醫養結合面臨醫療服務能力、資金、管理等方面的問題。

(一)醫療資源不足及人員配比不平衡

很多養老院缺少《養老機構設施設備配置》中規定的23種基本設備，專業醫師、護士和其他衛生技術人員不足，養老機構的工作人員不僅能照顧老人的日常起居，還要能關注老人的心理健康，提供救助和護理，因此對綜合性的人才要求高，現有人員數量不足且專業性有待加強。養老服務機構和醫療機構的合作多停留在常規檢查上，配置不均衡，與?？漆t院建立合作關系受專業設施和醫護人員水平限制，無法提供健康教育、咨詢等全面的服務，與二級以上醫院合作雖然能提供便捷的醫療服務，但在精神慰藉、社會參與等方面力不從心。

(二)養老機構資本投入高，盈利周期長

養老機構對基礎設施的投入很高，尤其是一些公辦養老院和高端養老公寓對生活設施和適老化硬件設施進行人性化設計，如無障礙衛生間、多功能活動區、個性家庭廚房、抗霾新風過濾系統等，回利需要15至18年。同時公辦養老院有政府的扶持，而民營養老院與政府的相互關系受政策和民族問題很難協調，同時缺少社會資本融入，籌資渠道窄。

(三)養老機構床位利用率低，結構失衡

一些公辦的養老機構床位緊張，造成“一床難求”的局面，高端養老院因收費價位高只能吸引有經濟條件的入住老人，空置率高，中低端養老院由于無法滿足老年人養老和醫療的雙重需求，只能招收生活能夠自理的老人，對失能、半失能以及失智老人沒有足夠條件照護。

(四)管理權限不明確，協調難度大

養老機構開展醫養結合設計民政、衛生、社保三大主體，而這三方面主體彼此分立。這導致醫養結合模式受制于制度分設、行業差異、財政分割等因素，使得各部門對扶持政策的認識、調整和落實上有一定分歧。此外，養老機構和醫療機構屬于獨立的經濟主體，存在利益沖突，協調難度大。

五、養老機構走醫養結合道路的優化路徑

(一)優化資源配置，培養專業人員

推進養老資源與醫療資源合作，養老機構積極與周邊社區合作，利用社區的紐帶作用，滿足養老需求。與周邊有醫保定點資質的醫院簽訂合作協議，開辟綠色就診通道。政府支持養老機構設置醫療機構，推進醫護型養老機構的建設。培養醫養結合服務人才，符合條件的高?？梢栽鲈O老年護理、社區醫學等社區醫養結合相關專業，并制定出各專業的培養計劃、課程設置方案，養老機構提高對護理人員的薪酬待遇，通過各種培訓教育，提高老年護理人員的業務意識和服務水平。

(二)鼓勵社會多元力量，拓寬籌資渠道

養老機構發展醫養結合單一依靠政府財政是不足的，需要社會各界的支持，讓醫養結合的養老模式走上市場化、產業化之路，發揮市場的資源配置職能。養老機構要吸引社會資本融入，不依靠單一政府購買的方式，鼓勵多元力量參與，建立資金籌集機制，加大對養老機構的基礎建設，增加家庭病房床位數和醫療資源投放，完善資金投入保障多元化長效機制，緊密聯系實際、統籌安排，加大補貼份額，提供多樣化的優惠扶持政策。

(三)提高服務質量，進行分級照護

養老機構要從老年人的需求出發，通過服務打造品牌優勢，發揮企業責任感。對入住老人進行健康評估，建立健康檔案，對不同健康程度的老人進行分級護理，將養老、康復醫療、及重癥護理按不同護理級別進行分區管理。在硬件設施和服務上使老人幸福安居，如整體無高差地面、無障礙走廊、屋頂花園以及為失智老人設計記憶小盒，通過對養老和醫療服務進行精細化，滿足老人需求。

(四)明確管理職責分配，協調利益關系

2016年原國家衛生和計劃生育委員會印發的《醫養結合工作重點任務分工方案》中也提出“鼓勵二級以上醫院與養老機構合作共建，通過整合醫療、康復、養老和護理資源，為老年人提供一體化的健康和養老服務”的要求和“由民政部、衛生計生委、中醫藥局分別負責”的規定。因此相關政府部門要明確管理權限，養老機構與醫療機構要依法簽訂合同，明確權責和分工，在處理好利益關系的同時創新合作，因地制宜加強與政府間的聯系。

(五)依托互聯網技術，建立信息數據管理和助醫平臺

養老機構可以設置智能護理呼叫系統和智能一卡通管理系統，為老人佩戴智能設備，諸如智能腕表、電動移位機等，實時監測老人的心率、血壓、睡眠等狀況，并把監測數據傳至網絡平臺，由養老機構的醫療工作者匯總分析，幫助老人安排定期體檢、病情嚴重者可以及時轉診治療。同時要充分利用網絡平臺，及時了解老人健康狀況，把收集的信息及時反饋給相關醫務人員，同時還可以通過網絡媒介和網絡會診的方式分析老人病例，提供醫療咨詢和服務。

面對老齡化的壓力，養老機構走醫養結合道路是一種創新模式，無論是在養老機構內開設醫療機構還是養老機構與醫療機構合作機制，都是從需求出發，實現醫療資源和養老資源的優化配置，解決長期“醫養分離”的難題，聯合政府、社會、機構多方主體，發揮協同作用，因地制宜解決資金、人才、管理等方面的問題，促進醫養結合持續健康發展，緩解老齡化壓力，實現“健康老齡化”目標。