胸腔鏡下肺段切除術和肺葉切除術治療肺癌效果對比

王虎，郝安林，王衛杰

（安陽市腫瘤醫院 胸五科，河南 安陽 455000）

肺癌為臨床發生率較高的惡性腫瘤之一，對人類健康構成了嚴重威脅，近年來該疾病發病率顯著上升，在我國肺癌已經位列惡性腫瘤死亡的首位[1]。以往臨床上通常采用傳統開胸肺葉切除術進行治療，但是術中出血量大，且會給患者帶來嚴重損傷，對預后產生影響[2]。近年來，隨著醫療技術水平不斷提高，電視輔助胸腔鏡（videoassisted thoracic surgery, VATS）手術被廣泛應用于該疾病治療中，胸腔鏡下肺葉/肺段切除術具有微創、術后并發癥發生率低、痛苦小及病死率低等諸多優點[3-4]。我們采用胸腔鏡下肺葉和肺段切除術兩種術式對肺癌患者進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年9月-2017年9月本院收治肺癌患者80例，均符合《診斷學》中肺癌的診斷標準[5]。納入標準[6]：①肺門淋巴結和縱隔經胸部增強電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）、正電子發射型計算機斷層顯像（positron emission tomography, PET）及PET-CT等影像學檢查無腫大 ；②年齡大于60歲的患者增加心臟B超、血氣分析；③術前診斷為肺部3 cm以內磨玻璃結節；④滿足VATS手術適應證。排除標準[7]：① 影像學檢查肺部結節直徑超過3 cm；②肺部嚴重感染、胸部外傷、塵肺病及肺纖維化等肺部疾病患者；③術前檢查出現凝血功能異常者；④存在嚴重的心、腦、肝及腎等重要器官異常患者。將80例患者根據手術方式不同分為觀察組和對照組各40 例，觀察組男30例，女10例；年齡46～71 歲，平均（64.26±5.36）歲，肺部結節直徑平均為（1.8±0.6） cm，病理結果：細支氣管肺泡癌9例，鱗癌11例，腺癌20例。對照組男28例，女12例；年齡46～71歲，平均（65.2±6.5）歲，肺部結節直徑平均為（1.9±0.3）cm，病理結果：細支氣管肺泡癌6例，鱗癌12例，腺癌22例。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均在自愿情況下簽署知情同意書。對比兩組基礎資料，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均接受常規檢查，包括腫瘤標記物、凝血功能、肝腎功能、尿常規以及血常規檢查等，通過PET-CT檢查排除遠端轉移。采用三孔法進行手術操作，在腋前線第3～4肋間做一長約2.0～2.5 cm的切口，將其作為主操作孔，在腋后線第7或8肋間做一長約1.5～2.0 cm的切口作為輔助操作孔，然后在腋中線第7～8肋間再做一長約1.0～1.5 cm的切口，將其作為觀察孔。

對照組采用胸腔鏡下肺葉切除術：指導患者采取健側臥位接受手術治療，麻醉方式為雙腔氣管內插管全身麻醉（全麻），手術過程中保持單肺通氣，先對病灶所在肺葉進行探查，對肺葉動靜脈與支氣管進行游離解剖，病灶所處肺葉采用胸腔鏡切割縫合器切除。

觀察組行胸腔鏡下肺段切除術：指導患者采取健側臥位接受手術治療，麻醉方式為雙腔氣管內插管全麻，將肺段動靜脈和支氣管充分暴露出來，先對肺段支氣管進行解剖，然后再將肺段動靜脈解剖，對肺段支氣管處理之前，需將其夾閉，鼓肺以確認相應病變肺段，觀察到病變肺段處于萎縮狀態，且周圍正常肺部組織處于充氣膨脹狀態時，將需要切除的肺段邊界確定，采用胸腔鏡切割縫合器切除肺段。

兩組均行淋巴結清掃，胸腔采用生理鹽水沖洗，引流管放置在觀察孔，胸腔閉合，切口縫合。將切除下來的病灶送病理檢查，術后對患者行常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

對比兩組患者治療前后肺功能變化情況、術后疼痛情況和相關手術指標情況。肺功能指標包括用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）占預計值百分比[8]；術后疼痛程度采用視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale/Score, VAS）[9]評價，0分為無痛，10分為劇烈疼痛；手術指標包括住院時間、淋巴結清掃數、手術時間、胸腔引流量及術中出血量。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺功能對比

兩組術前FVC%、FEV1%對比差異無統計學意義（P ＞0.05），術后FVC%、FEV1%均有所降低，與術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），觀察組術后降低幅度小于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能對比 （±s, %）

表1 兩組肺功能對比 （±s, %）

組別例數FVC%FEV1%治療前治療后治療前治療后對照組4095.59±10.6565.25±9.0895.56±10.5966.25±12.63觀察組4095.98±10.2285.63±9.6896.02±9.9586.36±10.12 t值0.167110.96520.362518.9635 P值0.8680.0000.6260.000

2.2 兩組術后疼痛情況對比

兩組VAS評分比較，觀察組術后第1、3、7天評分均低于同期對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術指標對比

兩組手術時間、術中出血量、住院時間和術后胸管留置時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組胸腔引流量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表2 兩組術后疼痛情況對比 （±s，分）

表2 兩組術后疼痛情況對比 （±s，分）

組別例數術后第1天術后第3天術后第7天對照組407.32±1.565.69±1.182.68±1.06觀察組406.02±0.584.02±0.321.95±0.25 t值4.56955.26982.3658 P值0.0000.0000.000

表3 兩組手術指標對比 （±s）

表3 兩組手術指標對比 （±s）

組別例數手術時間/min胸腔引流量/ml術中出血量/ml住院時間/d術后胸管留置時間/d對照組40139.63±35.981 325.69±356.68176.56±51.257.98±1.564.4±1.3觀察組40130.02±30.021 012.98±302.02162.02±60.256.65±1.684.1±1.1 t值5.636220.569819.65850.56980.1256 P值0.1010.0000.0970.1260.959

3 討論

目前人口老齡化趨勢不斷加劇，導致肺癌患病人數也逐年增長，患者會在不同程度上伴隨有胸悶、胸痛、咳嗽以及發熱等癥狀出現，嚴重威脅了患者的生活質量和生命安全[10]。肺癌密切關聯于遺傳因素及自然環境，抑制腫瘤基因失活，腫瘤基因激活是肺癌發生的主要基礎[11]。傳統開胸手術操作比胸腔鏡手術更加簡便，在切除肺葉過程中可完全切除病變組織，但是在術中創傷較大，直接影響患者術后的生存質量且術后恢復困難[12]。

近年來，隨著臨床微創技術水平不斷提高，胸腔鏡手術被廣泛應用于該疾病治療中，對患者造成的干擾小，有利于術后恢復，最大程度上保留人體正常組織，患者術后具有較高生存質量[13]。有相關研究顯示[14]，胸腔鏡下肺葉切除和肺段切除在圍手術期術中出血量、引流時間、住院時間上并無差異，特別是無法耐受開胸手術的患者，在符合適應證的情況下，胸腔鏡手術是最理想的術式。胸腔鏡下肺葉切除術屬于常見的手術方式，該手術能確保肺組織切除范圍足夠，且操作簡單，但因為臨床手術適應證較為嚴格，所以該手術應用受到了一定限制。近年來，全胸腔鏡手術治療肺癌取得較大進展，但很少應用于肺段切除術，原因是其相對復雜的手術方法及認為可能增加術后漏氣時間及局部復發率。因此，胸腔鏡下肺段切除術則主要用來對具有較差心肺功能，并且難以適應肺葉切除的患者進行治療。

本研究結果顯示，觀察組術后FVC和FEV1降低幅度小于對照組（P ＜0.05），說明胸腔鏡下肺段切除術對肺功能的損傷更小；兩組VAS評分比較，觀察組術后第1、3、7天評分均低于同期對照組（P ＜0.05），這在一定程度上提示胸腔鏡下肺段切除術對具體組織造成的創傷小，能減輕患者術后疼痛程度，利于術后恢復；兩組手術時間、術中出血量、住院時間和術后胸管留置時間比較差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組胸腔引流量明顯少于對照組（P ＜0.05），可知胸腔鏡下肺段切除術有利于減少胸腔引流量，促使患者預后得到有效改善。研究結果說明：①重視保護肺功能：對胸腔鏡下單一段或相鄰多肺段切除便可以完整切除病灶的患者應盡量采用肺段切除術，這樣能夠保護患者的肺功能，提升術后生活質量；②提升肺段分離安全性：利用胸腔鏡直線型切割閉合器分離肺段，能降低術后肺殘面產生的漏氣、滲血等現象，提升手術的安全性[15]；③應熟悉解剖結構：由于胸腔鏡下肺段切除術對醫師技術的要求較高，只有醫師熟練掌握胸腔鏡下肺葉切除的各種操作技術，才能考慮行胸腔鏡下肺段切除術。

本研究屬回顧性分析，在病例選取和觀察指標比較方面仍有一定的局限性，下一步應嚴格進行試驗設計，擴大樣本數量進行隨機對照研究。

總之，肺癌患者采用胸腔鏡下肺段切除術與胸腔鏡下肺葉切除術均能獲得良好治療效果，但相較于胸腔鏡下肺葉切除術，胸腔鏡下肺段切除術能更好保護患者肺功能，改善預后，可臨床推廣。