膽囊切除術后腹瀉的病因分析34例

王軍宏 呂鵬翔 高振華 錢宏亮 邵娥玲730900甘肅省白銀市第一人民醫院

膽囊結石是普外科最常見的病之一，我國發病率最高達到10.1%左右[1]。隨著人們生活水平的提高，防病治病的意識提高，以及超聲診斷技術的改進，檢出率較前明顯升高。而膽囊切除術是治愈膽囊結石的唯一方法。近年來，膽囊切除術后不適癥狀的報道也在增多，何志偉報道發生率最高可達47%，而腹瀉為43%。腹瀉的報道，不同文獻也存在差異[2]。總之，其在術后不適中占很高比例，對患者生活質量造成嚴重的影響。通過對膽囊切除術后腹瀉的相關因素的分析，對進一步預防膽囊切除術后患者發生腹瀉具有重要的意義。

資料與方法

2016年1月-2017年7月收治膽囊結石患者142例，男61例，女81例；年齡20～73歲，平均(48.5±6.3)歲。對于術前B超診斷為膽囊結石患者，術前詳細了解患者的相關信息，積極宣教，同意行膽囊收縮功能測定的患者給予膽囊收縮功能測定。通過電話隨訪、門診復診等方法調查患者術后飲食情況。術后腹瀉診斷標準：膽囊切除術后＜1個月出現腹瀉(術后每日排便次數＞3次)；不伴有發熱等感染性疾病；無飲食不潔，服用瀉藥等因素；排除潰瘍性結腸炎等器質性疾病。

方法：本研究142例患者采用膽囊切除術進行治療，通過術后是否腹瀉分為術后腹瀉組和術后無腹瀉組。探討性別、年齡、體重、病程、癥狀、膽囊壁的厚度、膽囊萎縮、手術方式、合并病變、術前膽囊功能及術后飲食方案等指標對其在術后發生腹瀉的影響。

統計學方法：采用SPSS 20.0統計學軟件對本研究中的數據進行處理，將各項因素與膽囊切除術后腹瀉的相關性行χ2檢驗、單因素分析。

結 果

各觀察指標與腹腔鏡膽囊切除術腹瀉與其可能發生的影響因素的關系：患者性別、病程、是否LC、病程、癥狀、膽囊壁的厚度、結石數量、合并病變與腹瀉發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，而術后飲食與膽囊切除術后腹瀉差異有統計學意義(P＜0.01)。導致膽囊切除術后腹瀉的主要影響因素包括年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能(P＜0.05)，見表1。

單因素分析：各觀察指標與腹腔鏡膽囊切除術腹瀉與其可能發生的影響因素的關系如上表。患者性別、病程、是否LC、病程、癥狀、膽囊壁的厚度、結石數量、合并病變與腹瀉發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，而術后飲食與膽囊切除術后腹瀉差異有統計學意義(P＜0.01)。導致膽囊切除術后腹瀉的主要影響因素包括年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能，差異有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

近年隨著膽囊結石發病率的增高，自1882年Carl Langenbuch成功開展了第1例膽囊切除術，之后該術式在全世界范圍內廣泛開展。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、出血量少、并發癥少等優點。但臨床發現[3]，膽囊切除術后大多數患者術后會產生不同程度的腹瀉、腹脹、右上腹不適等癥狀，腹瀉在不適癥狀中占很高比例，而其原因尚無定論[4]。

通過本資料的統計表明，膽囊切除術后腹瀉的發生率較高，為23.9%。而年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能為主要影響因素，特別是高脂飲食，容易誘發膽囊切除術后腹瀉。術后低脂飲食患者術后腹瀉明顯少于普食或高脂飲食患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，飲食為膽囊切除術后腹瀉最為重要的因素之一。進食脂肪食物后，腸道中缺乏足夠的膽汁而降低消化脂肪的能力，使乳化不全的脂肪性食物隨糞便排出而發生腹瀉。

年齡因素：腹瀉與年齡呈負相關，本研究中，＞55歲患者腹瀉發病率較高，差異有統計學意義(P＜0.05)。隨著年齡增長，腹瀉發病率降低，這與孫偉等報道一致[5]，可能青年人的膽汁分泌、排泄對神經、內分泌的敏感性較高有關[6]。此外，隨著年紀增大，飲食相對減少，對膽汁的需要量較少，也是老年人不易發生腹瀉的重要原因。

體重因素：膽囊切除術后，體重指數高的患者比體重指數低的患者在切除膽囊后發生腹瀉的概率較高。原因[7]：①肥胖狀態對腸道菌群數量及組成等方面有很大改變；②肥胖患者不但胃腸正常菌群數量及組成有不同程度改變，還引起神經肽類如膽囊收縮素等的敏感性改變，促進了結腸運動引起腹瀉。

表1 各觀察指標與膽囊切除術后腹瀉的關系(n)

膽囊萎縮：膽囊管被結石梗阻，或反復的慢性膽囊炎，膽囊內膽汁不能因進食后而排出，已經失去膽囊正常收縮的功能，部分膽總管增寬逐漸代償。其實相當于沒有膽囊，膽囊切除術只是解除膽囊慢性炎癥引起癌變可能。所以此類患者術后影響不大，術后不會腹瀉。

膽囊收縮功能：在本研究中，與術后無腹瀉組患者相比，在術后腹瀉組患者術前膽囊收縮功能正常的比例較高，差異有統計學意義(P＜0.05)。膽囊收縮功能與膽囊切除術后腹瀉呈正相關，即膽囊收縮率越高，膽囊切除術后腹瀉的發生率越高，而膽囊收縮功能差的患者，其術后發生膽囊切除術后腹瀉的概率明顯降低，其主要原因為，長期膽囊收縮功能喪失，對此已有適應性，部分膽總管代償性擴張，故術后腹瀉概率明顯降低。而收縮功能正常的患者卻膽汁不間斷流入腸道，膽鹽刺激腸蠕動，促進結腸排空而引起腹瀉。

飲食因素：脂肪的消化需通過膽汁中的膽鹽、膽固醇和卵磷脂等，可降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，促進脂肪消化。而膽囊切除術后，雖然可以通過食物刺激膽汁的分泌，但與膽囊儲存濃縮的膽汁成分有區別，導致脂肪的消化吸收發生障礙，是產生腹瀉的重要原因。所以我們建議術后1周患者低脂飲食，逐漸添加含脂食物，讓患者有適應的過程，逐步過渡到正常飲食。

本研究結果顯示，年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能、飲食情況與膽囊切除術后腹瀉有一定關系，這一結果對術前判斷評估、膽囊切除術后腹瀉的治療有重要指導意義。