無痛分娩全國推廣，難在哪里？

黃祺

讓準媽媽們生孩子不再那么痛苦——從去年年底開始預熱的分娩鎮(zhèn)痛推廣工作，最近有了新進展。3月20日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《第一批國家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院名單》，確定了913家醫(yī)院作為第一批國家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院。

名單上29家上海的試點單位，除了“生娃大戶”長寧區(qū)婦幼保健院、上海市第一婦嬰保健院、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、國際和平婦幼保健院之外，還有多家區(qū)級婦幼保健院和綜合性三甲醫(yī)院在列。業(yè)內人士表示，第一批國家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院的數(shù)量，要比之前猜測的多很多。看來，這一次由政府主導的分娩鎮(zhèn)痛推廣，力度不小。

分娩鎮(zhèn)痛技術在西方已經(jīng)有幾十年的應用經(jīng)驗。

按照要求，分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院需建立分娩鎮(zhèn)痛的相關管理制度，同時開展醫(yī)護人員定期培訓，以提高分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療質量和安全。此外，試點醫(yī)院還將通過幫扶、協(xié)作、接收進修等形式，將分娩鎮(zhèn)痛技術向其醫(yī)聯(lián)體內其他醫(yī)療機構推廣，發(fā)揮試點醫(yī)院輻射帶動作用。

上海是較早開展分娩鎮(zhèn)痛服務的城市，特別是婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，已經(jīng)積累了比較豐富的分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)驗。從這些醫(yī)院的實踐看，分娩鎮(zhèn)痛不僅僅能減輕產(chǎn)婦痛苦，還能夠為母嬰安全提供強有力的保障。從以往的經(jīng)驗可以看到，有麻醉醫(yī)生的產(chǎn)房，對于母嬰來說更加安全。

分娩鎮(zhèn)痛好處很多，但另一方面，由于麻醉醫(yī)生的緊缺和分配方式的限制，很多醫(yī)療機構開展分娩鎮(zhèn)痛還很困難，特別是大型綜合性醫(yī)院，大量的外科手術已經(jīng)讓麻醉醫(yī)生分身乏術。至今，婦產(chǎn)科專科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛推廣比較順利，而大型綜合性醫(yī)院的推行則仍艱難。

榆林產(chǎn)婦跳樓之后

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（紅房子）麻醉科主任黃紹強，專注地將鎮(zhèn)痛藥物注入一位產(chǎn)婦背部椎管內，這是一次普通的分娩鎮(zhèn)痛操作，稍有“特殊”的是，產(chǎn)婦是黃紹強醫(yī)生的太太。“我們家第一個孩子是2000年出生的，時隔15年的2015年，有了二胎，太太說，上次沒享受到無痛分娩，這次一定要享受一下。”紅房子醫(yī)院從2015年開始大規(guī)模地提供分娩鎮(zhèn)痛服務，但其實，這家醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛，已經(jīng)有十多年的時間。

2000年左右，分娩鎮(zhèn)痛在國內，絕對算得上“奢侈品”。當時，只有一些在海外生過孩子、體驗過分娩鎮(zhèn)痛的中國媽媽，對分娩鎮(zhèn)痛有所了解，多數(shù)國內媽媽，甚至都沒有聽說過分娩鎮(zhèn)痛。與此同時，中國剖宮產(chǎn)率在2000年左右也達到了歷史最高值，多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率超過50%，這其中很大一部分是因為產(chǎn)婦怕痛而主動選擇剖宮產(chǎn)的，這些剖宮產(chǎn)沒有明確的醫(yī)學指征，是沒有必要的剖宮產(chǎn)。

2004年，記者曾到上海幾家婦產(chǎn)科醫(yī)院采訪無痛分娩的開展情況，彼時，醫(yī)院分診臺護士甚至都不知道無痛分娩為何物，把記者的問題當成了“無痛流產(chǎn)”。

十多年前，由于大眾對分娩鎮(zhèn)痛太過陌生，醫(yī)生甚至要主動“推銷”，才有產(chǎn)婦愿意嘗試分娩鎮(zhèn)痛。黃紹強醫(yī)生介紹，紅房子醫(yī)院是上海最早開展分娩鎮(zhèn)痛服務的婦產(chǎn)科專科醫(yī)院之一，2000年開始零星提供無痛分娩服務，當時產(chǎn)婦和家屬對順產(chǎn)中使用鎮(zhèn)痛藥物還心存疑惑，最大的擔心是麻醉藥物會不會影響孩子的健康。

“無痛分娩”是臨床上一項成熟、安全的技術，已經(jīng)在很多國家成熟應用幾十年。據(jù)介紹，目前普遍采用的椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛，與剖宮產(chǎn)的麻醉類似，是將藥物從產(chǎn)婦的背部注入，達到鎮(zhèn)痛的目的。醫(yī)生說，由于個體對疼痛的感受不同，鎮(zhèn)痛的程度各有不同，但肯定的是，大多數(shù)產(chǎn)婦在接受分娩鎮(zhèn)痛后，疼痛可以控制在可以忍受的范圍——不是完全不痛，但可以避免劇烈的疼痛。

分娩鎮(zhèn)痛的效果，被很多產(chǎn)婦形容為“從地獄到天堂”。黃紹強介紹，過去，醫(yī)學界曾認為人為的干預鎮(zhèn)痛會影響產(chǎn)程進展，但近年來許多權威的研究都表明，分娩鎮(zhèn)痛并沒有影響產(chǎn)程。

國家衛(wèi)健委去年發(fā)出推廣分娩鎮(zhèn)痛的通知時，很多人由此想到了發(fā)生在2017年的產(chǎn)房悲劇。2017年8月，陜西榆林一名產(chǎn)婦因疼痛難忍，再加上家人不允許她接受剖宮產(chǎn)手術，產(chǎn)婦情緒失控跳樓自殺。一尸兩命的慘劇一時間在全國引起轟動，也讓分娩鎮(zhèn)痛成為社會熱議的話題。

分娩疼痛，被形容為最難以忍受的疼痛，處于疼痛的最高級。但一直以來，由于觀念和技術的限制，分娩疼痛都被視為產(chǎn)婦必須忍受的過程。近幾十年隨著分娩鎮(zhèn)痛技術的成熟，越來越多的產(chǎn)婦接受了無痛自然分娩。

紅房子醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)生夏賢告訴記者，自從分娩鎮(zhèn)痛推廣后，過去“哭天搶地”的產(chǎn)房，如今變得平靜很多。“產(chǎn)婦在接受鎮(zhèn)痛后，基本都可以平靜地在床上休息，為后面的生產(chǎn)準備體力。”她介紹，經(jīng)過十多年的實踐探索，如今產(chǎn)房中產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和麻醉醫(yī)生的配合越來越默契。

事實上，過去大多數(shù)醫(yī)院也并無主動開展分娩鎮(zhèn)痛服務的動力，因為這個服務會占用比較多的麻醉醫(yī)生人力，投入多而“收益”少。因此，早期零星嘗試分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院，主要集中在大城市規(guī)模較大的婦產(chǎn)科專科醫(yī)院。“像我們這樣的專科醫(yī)院，分娩鎮(zhèn)痛是麻醉科學科發(fā)展的重要內容，所以我們比較早就開始了分娩鎮(zhèn)痛的探索。”夏賢介紹。

江西吉安吉水縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房，麻醉醫(yī)師正在為一名要求實施無痛分娩的年輕孕媽進行麻醉。

麻醉醫(yī)生讓產(chǎn)房更安全

分娩鎮(zhèn)痛無疑是“舒適醫(yī)療”的基礎之一，不過在專業(yè)人士看來，麻醉醫(yī)生進入產(chǎn)房帶來的好處，不僅僅是緩解產(chǎn)婦的疼痛，還給分娩安全提供了又一重保障。

黃紹強主任解釋說，少數(shù)產(chǎn)婦在分娩的過程中，會出現(xiàn)突發(fā)狀況，這些情況很可能危及胎兒和產(chǎn)婦的生命安全。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后多見的意外主要有胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、子宮破裂等，還有一種近年經(jīng)常被報道的疾病“羊水栓塞”——醫(yī)學上所說的“三低綜合征”。這些情況對于母嬰來說都是有危險性的。如果遇到這樣的特殊情況，產(chǎn)婦需要實施緊急剖宮產(chǎn)手術，有麻醉醫(yī)生在產(chǎn)房，他們會第一時間發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦病情并第一時間為轉剖宮產(chǎn)手術做好麻醉準備，節(jié)省手術準備時間，為母嬰贏得更多的搶救機會。

孕產(chǎn)婦的死亡率，代表著一個國家的經(jīng)濟社會發(fā)展水平。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，2015年全世界孕產(chǎn)婦死亡率為216/10萬。2017年中國孕產(chǎn)婦死亡率下降到19.6/10萬，上海的孕產(chǎn)婦死亡率更低于全國水平，在3/10萬。在大型婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，孕產(chǎn)婦死亡率更是一個被嚴格把控的指標，黃紹強介紹，紅房子醫(yī)院連續(xù)5年孕產(chǎn)婦死亡為零，這樣的成績除了體現(xiàn)醫(yī)院的綜合救治能力外，也與麻醉醫(yī)生進入產(chǎn)房有關系。

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院副院長李笑天教授，對于麻醉醫(yī)生進入產(chǎn)房的價值，也非常重視。他認為，麻醉醫(yī)生以生命急救為核心的專業(yè)技能體系，給產(chǎn)房分娩的母嬰帶來了更好的生命安全保障，是產(chǎn)科服務的一次重要改變。“有麻醉醫(yī)生在產(chǎn)房工作，相當于隨時做好了緊急手術的準備。”

事實上，麻醉醫(yī)生進入產(chǎn)房保障母嬰安全，也是國家衛(wèi)健委《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》中明確提出的目標。通知提出，進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，主要的目的是“降低剖宮產(chǎn)率，增強醫(yī)療服務舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度”。同時，“加強產(chǎn)房醫(yī)師團隊的急救能力，進一步保障孕產(chǎn)婦安全，降低孕產(chǎn)婦死亡，進一步增強人民群眾看病就醫(yī)獲得感、幸福感”。

“有求必應”很多醫(yī)院難做到

多年推廣后，紅房子醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率大大提高。2018年紅房子醫(yī)院分娩總人數(shù)1.2萬，分娩鎮(zhèn)痛率接近70%。“只要產(chǎn)婦提出要求，符合分娩鎮(zhèn)痛條件，我們都能滿足產(chǎn)婦的需求。”

上海的分娩鎮(zhèn)痛推廣，在國內城市中走在前面。2018年10月，由上海市醫(yī)師協(xié)會麻醉科醫(yī)師分會會長、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科于布為教授牽頭的《上海市分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調查》公布，上海市58家醫(yī)療機構中， 2018年開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院已達44家，分娩鎮(zhèn)痛率為37.22%，其中13家市區(qū)級婦幼專科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率為56.80%，這58家醫(yī)療機構的分娩量占全市分娩總數(shù)的90.44%。

但這個數(shù)據(jù)，相對于更多產(chǎn)婦的需求來說，還是太低。特別是綜合性醫(yī)院，開展分娩鎮(zhèn)痛的機構很少。

分娩鎮(zhèn)痛開展較早的美國，無痛分娩實施比例超過80%，英國和加拿大比例更高。阻礙中國分娩鎮(zhèn)痛推廣的第一原因，是麻醉醫(yī)生的緊缺，特別是對于大型綜合性醫(yī)院而言，手術室里麻醉醫(yī)生都不夠用，哪里還有麻醉醫(yī)生支援產(chǎn)房？

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科主任俞衛(wèi)鋒提供的數(shù)據(jù)是，每1萬自然人群中，美國有麻醉醫(yī)生1.25人、麻醉護士1.25人;英國有麻醉醫(yī)生2.8人。而中國2015年共有注冊麻醉醫(yī)生7800人，每1萬自然人群擁有麻醉醫(yī)生0.5人。如果按照歐美國家的比例計算，中國還缺30萬名麻醉醫(yī)生。

產(chǎn)房的自然分娩，是一個24小時待命的工作，麻醉醫(yī)生需要駐守在產(chǎn)房，這對于醫(yī)院里本就捉襟見肘的麻醉醫(yī)生人力分配來說，是一個巨大的挑戰(zhàn)。《上海市分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調查》顯示，目前僅15.91%的產(chǎn)房麻醉科醫(yī)師可做到24小時值守產(chǎn)房。

黃紹強主任介紹，紅房子醫(yī)院麻醉醫(yī)生進產(chǎn)房，也是一個循序漸進的過程。早期，麻醉醫(yī)生只在白天進駐產(chǎn)房，這樣的人力分配實施起來相對容易，因為對于原本在手術室工作的麻醉醫(yī)生來說，只不過是換了一個工作場所，并沒有增加工作量。

從2016年開始，紅房子醫(yī)院麻醉科成立專門的小組，形成“分娩鎮(zhèn)痛24小時值班”常態(tài)化工作制，為產(chǎn)房提供24小時分娩鎮(zhèn)痛服務。對于值守夜班麻醉醫(yī)生，科室在績效分配上做了傾斜，上半夜值班醫(yī)生績效比白天上班醫(yī)生多，而下半夜值班醫(yī)生績效則按照上半夜值班醫(yī)生的1.5倍計算。如果按照24小時為周期來看，紅房子醫(yī)院為產(chǎn)科投入的麻醉醫(yī)生共三人，平均完成十多例分娩鎮(zhèn)痛。黃紹強認為，以紅房子醫(yī)院麻醉科40人左右的醫(yī)生團隊為基礎，目前的人力分配，基本上可以保證產(chǎn)房分娩鎮(zhèn)痛“有求必應”。

但在綜合性醫(yī)院，派出麻醉醫(yī)生駐守產(chǎn)房，則顯得過于“奢侈”。業(yè)內專家解釋，目前推出的分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院，正是為了探索制度創(chuàng)新，特別是綜合性醫(yī)院面臨的收費標準、人才培養(yǎng)等困難，需要在試點醫(yī)院的實踐中逐一突破。

除了人力緊缺，阻礙分娩鎮(zhèn)痛推廣的另一大原因，則是分配制度。四年前，一位上海媽媽在美國順產(chǎn)生子，一共花費7000美元，其中23%用于支付麻醉相關的費用，包括麻醉醫(yī)生的勞務費用、藥品和器材。

在國內，由于沒有分娩鎮(zhèn)痛的專項收費標準，醫(yī)院基本都參照剖宮產(chǎn)手術麻醉項目收費，但與手術室麻醉相比，產(chǎn)房麻醉需要醫(yī)生上夜班、對每個產(chǎn)婦投入的時間精力也更多。

《上海市分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調查》顯示，由于沒有分娩鎮(zhèn)痛專項收費標準，80%以上的醫(yī)院參照麻醉項目收費;在未開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院中，92.86%歸因為麻醉科醫(yī)師配備不足，收費標準未完善、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士不愿開展、分娩室儀器設備不能滿足鎮(zhèn)痛需要等原因緊隨其后。

為了鼓勵麻醉醫(yī)生進駐產(chǎn)房，目前各家醫(yī)院通過內部的績效傾斜，來補貼麻醉醫(yī)生。黃紹強說，醫(yī)院對夜班產(chǎn)房麻醉醫(yī)生給予績效傾斜，夜班醫(yī)生的績效按照白班醫(yī)生的兩倍計算。

2016年，南京，準爸爸們通過分娩鎮(zhèn)痛體驗儀感受女性分娩時所受的疼痛。

李笑天認為，分娩鎮(zhèn)痛的開展，需要醫(yī)院在人力管理和績效分配上做出調整，醫(yī)院管理層的重視也非常重要。

醫(yī)療，是永遠追求“更好”的專業(yè)。黃紹強介紹，國內目前開展的分娩鎮(zhèn)痛服務，還有待進一步提升，麻醉醫(yī)生對鎮(zhèn)痛的過程管理還可以做到更加精細化，給產(chǎn)婦帶來更好的疼痛緩解。“當然，精細化也意味著需要更多的人力投入和技術培訓。”