無痛分娩全國推廣，難在哪里？

黃祺

讓準媽媽們生孩子不再那么痛苦——從去年年底開始預熱的分娩鎮痛推廣工作，最近有了新進展。3月20日，國家衛生健康委辦公廳印發《第一批國家分娩鎮痛試點醫院名單》，確定了913家醫院作為第一批國家分娩鎮痛試點醫院。

名單上29家上海的試點單位，除了“生娃大戶”長寧區婦幼保健院、上海市第一婦嬰保健院、復旦大學附屬婦產科醫院、國際和平婦幼保健院之外，還有多家區級婦幼保健院和綜合性三甲醫院在列。業內人士表示，第一批國家分娩鎮痛試點醫院的數量，要比之前猜測的多很多。看來，這一次由政府主導的分娩鎮痛推廣，力度不小。

分娩鎮痛技術在西方已經有幾十年的應用經驗。

按照要求，分娩鎮痛試點醫院需建立分娩鎮痛的相關管理制度，同時開展醫護人員定期培訓，以提高分娩鎮痛醫療質量和安全。此外，試點醫院還將通過幫扶、協作、接收進修等形式，將分娩鎮痛技術向其醫聯體內其他醫療機構推廣，發揮試點醫院輻射帶動作用。

上海是較早開展分娩鎮痛服務的城市，特別是婦產科專科醫院，已經積累了比較豐富的分娩鎮痛經驗。從這些醫院的實踐看，分娩鎮痛不僅僅能減輕產婦痛苦，還能夠為母嬰安全提供強有力的保障。從以往的經驗可以看到，有麻醉醫生的產房，對于母嬰來說更加安全。

分娩鎮痛好處很多，但另一方面，由于麻醉醫生的緊缺和分配方式的限制，很多醫療機構開展分娩鎮痛還很困難，特別是大型綜合性醫院，大量的外科手術已經讓麻醉醫生分身乏術。至今，婦產科專科醫院分娩鎮痛推廣比較順利，而大型綜合性醫院的推行則仍艱難。

榆林產婦跳樓之后

復旦大學附屬婦產科醫院（紅房子）麻醉科主任黃紹強，專注地將鎮痛藥物注入一位產婦背部椎管內，這是一次普通的分娩鎮痛操作，稍有“特殊”的是，產婦是黃紹強醫生的太太。“我們家第一個孩子是2000年出生的，時隔15年的2015年，有了二胎，太太說，上次沒享受到無痛分娩，這次一定要享受一下。”紅房子醫院從2015年開始大規模地提供分娩鎮痛服務，但其實，這家醫院開展分娩鎮痛，已經有十多年的時間。

2000年左右，分娩鎮痛在國內，絕對算得上“奢侈品”。當時，只有一些在海外生過孩子、體驗過分娩鎮痛的中國媽媽，對分娩鎮痛有所了解，多數國內媽媽，甚至都沒有聽說過分娩鎮痛。與此同時，中國剖宮產率在2000年左右也達到了歷史最高值，多數醫院剖宮產率超過50%，這其中很大一部分是因為產婦怕痛而主動選擇剖宮產的，這些剖宮產沒有明確的醫學指征，是沒有必要的剖宮產。

2004年，記者曾到上海幾家婦產科醫院采訪無痛分娩的開展情況，彼時，醫院分診臺護士甚至都不知道無痛分娩為何物，把記者的問題當成了“無痛流產”。

十多年前，由于大眾對分娩鎮痛太過陌生，醫生甚至要主動“推銷”，才有產婦愿意嘗試分娩鎮痛。黃紹強醫生介紹，紅房子醫院是上海最早開展分娩鎮痛服務的婦產科專科醫院之一，2000年開始零星提供無痛分娩服務，當時產婦和家屬對順產中使用鎮痛藥物還心存疑惑，最大的擔心是麻醉藥物會不會影響孩子的健康。

“無痛分娩”是臨床上一項成熟、安全的技術，已經在很多國家成熟應用幾十年。據介紹，目前普遍采用的椎管內阻滯分娩鎮痛，與剖宮產的麻醉類似，是將藥物從產婦的背部注入，達到鎮痛的目的。醫生說，由于個體對疼痛的感受不同，鎮痛的程度各有不同，但肯定的是，大多數產婦在接受分娩鎮痛后，疼痛可以控制在可以忍受的范圍——不是完全不痛，但可以避免劇烈的疼痛。

分娩鎮痛的效果，被很多產婦形容為“從地獄到天堂”。黃紹強介紹，過去，醫學界曾認為人為的干預鎮痛會影響產程進展，但近年來許多權威的研究都表明，分娩鎮痛并沒有影響產程。

國家衛健委去年發出推廣分娩鎮痛的通知時，很多人由此想到了發生在2017年的產房悲劇。2017年8月，陜西榆林一名產婦因疼痛難忍，再加上家人不允許她接受剖宮產手術，產婦情緒失控跳樓自殺。一尸兩命的慘劇一時間在全國引起轟動，也讓分娩鎮痛成為社會熱議的話題。

分娩疼痛，被形容為最難以忍受的疼痛，處于疼痛的最高級。但一直以來，由于觀念和技術的限制，分娩疼痛都被視為產婦必須忍受的過程。近幾十年隨著分娩鎮痛技術的成熟，越來越多的產婦接受了無痛自然分娩。

紅房子醫院產科副主任醫生夏賢告訴記者，自從分娩鎮痛推廣后，過去“哭天搶地”的產房，如今變得平靜很多。“產婦在接受鎮痛后，基本都可以平靜地在床上休息，為后面的生產準備體力。”她介紹，經過十多年的實踐探索，如今產房中產科醫生、助產士和麻醉醫生的配合越來越默契。

事實上，過去大多數醫院也并無主動開展分娩鎮痛服務的動力，因為這個服務會占用比較多的麻醉醫生人力，投入多而“收益”少。因此，早期零星嘗試分娩鎮痛的醫院，主要集中在大城市規模較大的婦產科專科醫院。“像我們這樣的專科醫院，分娩鎮痛是麻醉科學科發展的重要內容，所以我們比較早就開始了分娩鎮痛的探索。”夏賢介紹。

江西吉安吉水縣人民醫院婦產科產房，麻醉醫師正在為一名要求實施無痛分娩的年輕孕媽進行麻醉。

麻醉醫生讓產房更安全

分娩鎮痛無疑是“舒適醫療”的基礎之一，不過在專業人士看來，麻醉醫生進入產房帶來的好處，不僅僅是緩解產婦的疼痛，還給分娩安全提供了又一重保障。

黃紹強主任解釋說，少數產婦在分娩的過程中，會出現突發狀況，這些情況很可能危及胎兒和產婦的生命安全。產婦臨產后多見的意外主要有胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、子宮破裂等，還有一種近年經常被報道的疾病“羊水栓塞”——醫學上所說的“三低綜合征”。這些情況對于母嬰來說都是有危險性的。如果遇到這樣的特殊情況，產婦需要實施緊急剖宮產手術，有麻醉醫生在產房，他們會第一時間發現產婦病情并第一時間為轉剖宮產手術做好麻醉準備，節省手術準備時間，為母嬰贏得更多的搶救機會。

孕產婦的死亡率，代表著一個國家的經濟社會發展水平。根據世界衛生組織的統計，2015年全世界孕產婦死亡率為216/10萬。2017年中國孕產婦死亡率下降到19.6/10萬，上海的孕產婦死亡率更低于全國水平，在3/10萬。在大型婦產科專科醫院，孕產婦死亡率更是一個被嚴格把控的指標，黃紹強介紹，紅房子醫院連續5年孕產婦死亡為零，這樣的成績除了體現醫院的綜合救治能力外，也與麻醉醫生進入產房有關系。

復旦大學附屬婦產科醫院副院長李笑天教授，對于麻醉醫生進入產房的價值，也非常重視。他認為，麻醉醫生以生命急救為核心的專業技能體系，給產房分娩的母嬰帶來了更好的生命安全保障，是產科服務的一次重要改變。“有麻醉醫生在產房工作，相當于隨時做好了緊急手術的準備。”

事實上，麻醉醫生進入產房保障母嬰安全，也是國家衛健委《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》中明確提出的目標。通知提出，進一步規范分娩鎮痛操作技術，提升分娩鎮痛的覆蓋范圍，普及鎮痛條件下的自然分娩，主要的目的是“降低剖宮產率，增強醫療服務舒適化程度，提高孕產婦就醫滿意度”。同時，“加強產房醫師團隊的急救能力，進一步保障孕產婦安全，降低孕產婦死亡，進一步增強人民群眾看病就醫獲得感、幸福感”。

“有求必應”很多醫院難做到

多年推廣后，紅房子醫院分娩鎮痛率大大提高。2018年紅房子醫院分娩總人數1.2萬，分娩鎮痛率接近70%。“只要產婦提出要求，符合分娩鎮痛條件，我們都能滿足產婦的需求。”

上海的分娩鎮痛推廣，在國內城市中走在前面。2018年10月，由上海市醫師協會麻醉科醫師分會會長、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院麻醉科于布為教授牽頭的《上海市分娩鎮痛現狀調查》公布，上海市58家醫療機構中， 2018年開展分娩鎮痛的醫院已達44家，分娩鎮痛率為37.22%，其中13家市區級婦幼專科醫院分娩鎮痛率為56.80%，這58家醫療機構的分娩量占全市分娩總數的90.44%。

但這個數據，相對于更多產婦的需求來說，還是太低。特別是綜合性醫院，開展分娩鎮痛的機構很少。

分娩鎮痛開展較早的美國，無痛分娩實施比例超過80%，英國和加拿大比例更高。阻礙中國分娩鎮痛推廣的第一原因，是麻醉醫生的緊缺，特別是對于大型綜合性醫院而言，手術室里麻醉醫生都不夠用，哪里還有麻醉醫生支援產房？

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科主任俞衛鋒提供的數據是，每1萬自然人群中，美國有麻醉醫生1.25人、麻醉護士1.25人;英國有麻醉醫生2.8人。而中國2015年共有注冊麻醉醫生7800人，每1萬自然人群擁有麻醉醫生0.5人。如果按照歐美國家的比例計算，中國還缺30萬名麻醉醫生。

產房的自然分娩，是一個24小時待命的工作，麻醉醫生需要駐守在產房，這對于醫院里本就捉襟見肘的麻醉醫生人力分配來說，是一個巨大的挑戰。《上海市分娩鎮痛現狀調查》顯示，目前僅15.91%的產房麻醉科醫師可做到24小時值守產房。

黃紹強主任介紹，紅房子醫院麻醉醫生進產房，也是一個循序漸進的過程。早期，麻醉醫生只在白天進駐產房，這樣的人力分配實施起來相對容易，因為對于原本在手術室工作的麻醉醫生來說，只不過是換了一個工作場所，并沒有增加工作量。

從2016年開始，紅房子醫院麻醉科成立專門的小組，形成“分娩鎮痛24小時值班”常態化工作制，為產房提供24小時分娩鎮痛服務。對于值守夜班麻醉醫生，科室在績效分配上做了傾斜，上半夜值班醫生績效比白天上班醫生多，而下半夜值班醫生績效則按照上半夜值班醫生的1.5倍計算。如果按照24小時為周期來看，紅房子醫院為產科投入的麻醉醫生共三人，平均完成十多例分娩鎮痛。黃紹強認為，以紅房子醫院麻醉科40人左右的醫生團隊為基礎，目前的人力分配，基本上可以保證產房分娩鎮痛“有求必應”。

但在綜合性醫院，派出麻醉醫生駐守產房，則顯得過于“奢侈”。業內專家解釋，目前推出的分娩鎮痛試點醫院，正是為了探索制度創新，特別是綜合性醫院面臨的收費標準、人才培養等困難，需要在試點醫院的實踐中逐一突破。

除了人力緊缺，阻礙分娩鎮痛推廣的另一大原因，則是分配制度。四年前，一位上海媽媽在美國順產生子，一共花費7000美元，其中23%用于支付麻醉相關的費用，包括麻醉醫生的勞務費用、藥品和器材。

在國內，由于沒有分娩鎮痛的專項收費標準，醫院基本都參照剖宮產手術麻醉項目收費，但與手術室麻醉相比，產房麻醉需要醫生上夜班、對每個產婦投入的時間精力也更多。

《上海市分娩鎮痛現狀調查》顯示，由于沒有分娩鎮痛專項收費標準，80%以上的醫院參照麻醉項目收費;在未開展分娩鎮痛的醫院中，92.86%歸因為麻醉科醫師配備不足，收費標準未完善、產科醫師和助產士不愿開展、分娩室儀器設備不能滿足鎮痛需要等原因緊隨其后。

為了鼓勵麻醉醫生進駐產房，目前各家醫院通過內部的績效傾斜，來補貼麻醉醫生。黃紹強說，醫院對夜班產房麻醉醫生給予績效傾斜，夜班醫生的績效按照白班醫生的兩倍計算。

2016年，南京，準爸爸們通過分娩鎮痛體驗儀感受女性分娩時所受的疼痛。

李笑天認為，分娩鎮痛的開展，需要醫院在人力管理和績效分配上做出調整，醫院管理層的重視也非常重要。

醫療，是永遠追求“更好”的專業。黃紹強介紹，國內目前開展的分娩鎮痛服務，還有待進一步提升，麻醉醫生對鎮痛的過程管理還可以做到更加精細化，給產婦帶來更好的疼痛緩解。“當然，精細化也意味著需要更多的人力投入和技術培訓。”