83例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床數(shù)據(jù)分析

李振 謝苗苗 孫書峰 馬邐楠 王洪勇 周愛軍

[摘要] 目的 分析cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素，探討甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的意義。方法 回顧性分析2014年8月—2018年11月間首次手術(shù)治療的83例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料，常規(guī)預(yù)防性行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況以及隨訪預(yù)后，分析患者的臨床病理資料與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。結(jié)果 83例患者中26例有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（63.9%），轉(zhuǎn)移率與性別（χ2=0.053， P=0.818）、腫瘤是否多病灶（χ2=0.922，P=0.337）無明顯相關(guān)。而年齡<45歲者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于年齡≥45歲者（48.6% vs 18.8%，χ2=8.368，P=0.004），腫瘤直徑>1 cm者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于腫瘤直徑≤1 cm者（48.0% vs 24.1%，χ2=5.234，P=0.022），腫瘤侵犯甲狀腺被膜者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于無被膜侵犯者（48.3% vs 22.2%，χ2=5.593，P=0.015），均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。83例患者中2例發(fā)生甲狀旁腺永久性損傷，1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論 PTC患者有一定的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，應(yīng)在手術(shù)技術(shù)保障的前提下對PTC患者常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤;乳頭狀癌;中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;并發(fā)癥

[中圖分類號] R736? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0039-04

Analysis of Clinical Data of 83 Patients with cN0 Thyroid Papillary Carcinoma Undergoing Central Lymph Node Dissection

LI Zhen， XIE Miao-miao， SUN Shu-feng， MA Li-nan， WANG Hong-yong， ZHOU Ai-jun

Department of Oncology， Changping Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing， 102200 China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of central lymph node metastasis in cN0 stage thyroid papillary carcinoma， and to explore the significance of central lymph node dissection in thyroid papillary carcinoma surgery. Methods The clinical and pathological data of 83 patients with thyroid papillary carcinoma who underwent primary surgery from August 2014 to November 2018 were retrospectively analyzed. The routine preventive ipsilateral central lymph node dissection was performed to observe postoperative complications and follow-up prognosis， analysis of the correlation between clinical pathological data and central lymph node metastasis. Results Among the 83 patients， 26 had central lymph node metastasis （63.9%）. The metastatic rate was not significantly correlated with gender （χ2=0.053， P=0.818） and whether the tumor had multiple lesions （χ2=0.922， P=0.337）. The central lymph node metastasis rate was significantly higher in those aged <45 years （48.6% vs 18.8%，χ2=8.368， P=0.004）， and the central lymph node metastasis rate was significantly higher in patients with tumor diameter >1 cm， higher than patients with tumor diameter ≤1 cm（48.0% vs 24.1%， χ2=5.234， P=0.022）， the central lymph node metastasis rate of tumor invasion of thyroid capsule was significantly higher than that of non-membrane invasion （48.3% vs 22.2%， χ2=5.593， P=0.015）， both were statistically significant（P<0.05）. Of the 83 patients， 2 had permanent parathyroid injury and 1 had recurrent laryngeal nerve injury. Conclusion PTC patients have a certain risk of cervical lymph node metastasis. Central plexus lymph node dissection should be performed on PTC patients under the premise of surgical technique.

[Key words] Thyroid neoplasms; Papillary carcinoma; Central lymph node dissection; Complications

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，其中主要是甲狀腺微小乳頭狀癌增速最快[1]。這也使得甲狀腺癌的防治成為一個全社會問題。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，關(guān)于首次手術(shù)治療中對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理，中國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2012版》和《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識2016版》中推薦在有效保留喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的情況下，行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。該文回顧性分析2014年8月—2018年11月經(jīng)手術(shù)治療的83例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料，分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素，探討預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的意義，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者共93例，均為初治患者，其中甲狀腺乳頭狀癌患者89例，甲狀腺濾泡癌2例，髓樣癌1例，甲狀腺淋巴瘤1例。選取89例甲狀腺乳頭狀癌為研究對象，排除9例術(shù)前有明確的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。80例cN0患者中有3例為雙側(cè)甲狀腺癌，按單側(cè)例進行分析共計83例。

該研究經(jīng)過該院倫理委員會討論后批準;所有患者及家屬術(shù)前均已被告知，并簽署知情同意書。

1.2? 手術(shù)方式

所有患者均在患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)基礎(chǔ)上加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃術(shù)，術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，甲狀旁腺原位保留或移植。

1.3? 觀察指標

該研究對83例cN0乳頭狀癌患者的性別、年齡（45歲為界）、腫瘤大小（T1a、T1b）有無甲狀腺被膜侵犯、病灶個數(shù)為觀察對象，評價不同因素下同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后病理中有甲狀旁腺組織或術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺激素水平減低、低鈣血癥均認為有甲狀旁腺損傷;術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞即認為是有喉返神經(jīng)損傷。觀察預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能的影響。

1.4? 臨床隨訪

所有患者均采用門診復(fù)查和電話隨訪，最長隨訪時間為52個月，最短為1個月，最近隨訪時間為2018年12月27日。

1.5? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

83例甲狀腺乳頭狀癌患者中，女性患者62例，男性患者21例，男、女比例為1：2.95。患者年齡為28～74歲，平均年齡（46.6±10.5）歲，平均年齡：46歲;≥45歲患者有48例（57.8%），<45歲患者35例（42.2%）。腫瘤直徑3～32 mm，平均9.21 mm;>1 cm患者有25例（30.1%），≤1 cm患者有58例（69.9%）。有被膜侵犯29例（34.9%），多發(fā)病灶20例（24.0%）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個數(shù)（5.8±2.7）枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)（2.7±2.1）枚。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.3%（26/83）。

2.1? 不同臨床病理特癥與同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

年齡<45歲、腫瘤>1 cm、有甲狀腺被膜侵犯者較年齡≥45歲、腫瘤≤1 cm、無甲狀腺被膜侵犯患者有更高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而不同性別、病灶個數(shù)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），亞組分析顯示，在T1a、T1b組間中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率有明顯增加的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 并發(fā)癥和隨訪結(jié)果

83例患者中術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺激素減低、低鈣血癥或手術(shù)病理中找到甲狀旁腺組織則被認為有甲狀旁腺損傷，共11例（13.3%），9例患者甲狀旁腺功能恢復(fù)正常，時間最短的是在術(shù)后1周內(nèi)甲狀旁腺素水平和血鈣水平恢復(fù)正常，時間最長的是在術(shù)后6個月時甲狀旁腺功能恢復(fù)正常。其中有2例（2.4%）患者隨訪1年以上考慮甲狀旁腺功能終身受損，均為雙側(cè)甲狀腺癌患者，均有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。喉返神經(jīng)損傷共5例（6.0%），有4例患者在術(shù)后6個月內(nèi)完全恢復(fù)，1例（1.2%）患者因為深部甲狀腺癌組織浸潤并包裹神經(jīng)出現(xiàn)永久性損傷，1例（1.2%）患者發(fā)生乳糜瘺，局部加壓包扎后10 d治愈。隨訪期間無側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

3? 討論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型，也是近年發(fā)病率增長最快的腫瘤。腫瘤的生物學(xué)行為相對惰性，預(yù)后良好。但是甲狀腺乳頭狀癌也是全身最易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤之一。在影響甲狀腺癌預(yù)后的眾多因素中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直占據(jù)重要的地位，是PTC預(yù)后不良的獨立危險因素。雖然超聲檢查在側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中有優(yōu)勢，但在對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷困難，其敏感度只有35.3%[2]。28%～33%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到病理學(xué)診斷，從而改變了臨床分期和術(shù)后治療方案[3]。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院基于1 066例PCND的回顧性統(tǒng)計分析顯示，PTC患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.2%，其中男性、年齡<45歲、病灶大小、腫瘤外侵、多病灶、和腫瘤位于腺體下1/3處等可作為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[4]。在該次的研究中只顯示年齡<45歲、腫瘤>1 cm、有被膜侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。

年齡是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險因素之一。第7版美國甲狀腺癌分期系統(tǒng)中年齡設(shè)定為45歲。在該次的研究中顯示年齡<45歲患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于≥45歲患者，陳琳等[5]學(xué)者對甲狀腺微小乳頭狀癌的研究顯示，年輕患者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并認為年齡<45是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。李曉京等學(xué)者[6]也有相同研究結(jié)果。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險可能隨著年齡的增長而降低，年齡在甲狀腺乳頭狀癌中可能是一種保護性因素。

腫瘤的大小對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后有著重要的意義。多數(shù)研究支持腫瘤直徑>1 cm是乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[7-8]。趙寧等[9]學(xué)者對于微小乳頭狀癌與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究顯示，癌灶長徑與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈高度正相關(guān)，當癌灶長徑>0.8 cm時，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加。嚴麗等[10]學(xué)者則認為癌灶長徑>0.7 cm是微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立因素。在該次研究中腫瘤>1cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是腫瘤≤1 cm的兩倍（48% vs 24.1%），對T1期的亞組分析結(jié)果顯示，T1b期PTC的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是T1a期的1.78倍。說明隨著腫瘤直徑的增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險顯著增加。

甲狀腺本身的淋巴管網(wǎng)豐富，并在甲狀腺被膜下集中形成集合管，伴隨周邊靜脈引出甲狀腺，腫瘤侵犯甲狀腺被膜必然增加頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險。在該次的研究中顯示腫瘤有被膜侵犯的患者較無被膜侵犯者有更高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（48.3% vs 22.2%）。而Siddiqui等[11]學(xué)者研究證實，被膜侵犯不僅增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還增加側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險。

目前國際上對于臨床淋巴結(jié)陰性的分化型甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并未達成共識。沒有研究明確證實預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能夠降低復(fù)發(fā)率和死亡率，淋巴結(jié)清掃反而可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的主要并發(fā)癥是甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，暫時性損傷多數(shù)可在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。甲狀旁腺永久性損傷患者需要終身藥物治療低鈣血癥，對病人的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀旁腺損傷的重要因素之一[12]，在該次研究中，雖然遵守甲狀旁腺的原位保留原則[13]，仍有11例（13.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能損傷，并有2例（2.4%）患者出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。所以對于T3、T4期的甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能更有意義。但是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)作為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，隱匿性轉(zhuǎn)移很常見，該研究中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.3%，而王猛等[14]學(xué)者對413例PTMC研究顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達57.9%。對這部分患者，行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能夠提供準確的術(shù)后分期，并指導(dǎo)術(shù)后治療。有Meta分析顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會增加一過性低鈣血癥的發(fā)生，但永久性甲狀旁腺功能減退或喉返神經(jīng)損傷并沒有明顯增加[15]。中國《甲狀腺癌診療規(guī)范2018版》建議對于cN0患者，如有高危因素（如T3～T4 病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對于cN0 低危患者（不伴有高危因素），可個體化處理[16]。《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識2016版》中建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，PTC患者有較高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，對于年齡<45歲、腫瘤>1 cm、有被膜侵犯等高危因素的PTC患者應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對于PTMC患者則建議在有手術(shù)技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

[參考文獻]

[1]? 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識2016版.

[2]? 王曉慶，魏瑋，魏璽，等.甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)及其與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].中華腫瘤雜志，2018，40（3）：196-199.

[3]? Moo TA， McGill J， Allendorf J， et al. Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma[J].World J Surg，2010，34（6）：1187-1191.

[4]? Zhang L， Wei WJ， Ji QH， et al. Risk factors for neck nodal metastasis in papillary microcarcinoma： a study of 1066 patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（4）：1250-1257.

[5]? 陳琳，武敏，李文生，等.甲狀腺微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2018，58（31）：75-77.

[6]? 李曉京，楊樂，馬彬琳.1988例甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2017，31（1）：52-57.

[7]? 馬濤，王玉琛，吳立剛，等.147例甲狀腺乳頭狀癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，40（7）：824-826.

[8]? 孫振宇，武林楓，王剛.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（16）：3177-3180.

[9]? 趙寧，張大慶，滕長勝.甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素及手術(shù)方式的探討[J].國際外科雜志，2018，45（4）：243-248.

[10]? 嚴麗，冀宏，李清懷，等.甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床因素分析[J].中華實驗外科雜志，2016，33（3）：765-767.

[11]? Siddiqui S，White MG， Antic T，et al.Clinical and Pathologic Predictors of Lymph Node Metastasis and Recurrence in Papillary Thyroid Microcarcinoma[J].Thyroid，2016，102（2）：190-195.

[12]? Cho JN，Park WS，Min SY. Predictors and risk factors of hypoparathyroidism after total thyroidectomy[J].Int J Surg，2016，34（10）：47-52.

[13]? 《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護指南（2018版）》.

[14]? 王猛，魏璽，鄭向前，等.甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性探討[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，24（2）：138-141.

[15]? Chisholm EJ， Kulinskaya E， Tolley NS： Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone[J].Laryngoscope，2009，119（6）：1135-1139.

[16]? 《甲狀腺癌診療規(guī)范2018版》.

（收稿日期：2019-09-18）