妊娠期肝內膽汁淤積癥血小板和凝血功能變化

唐海燕 吳志輝 翁玉英 徐榕莉

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期婦女特有的一種疾病，患者的膽汁在肝內淤積，不能正常流動，導致膽汁酸在血液中增加，造成孕婦出現以皮膚瘙癢、肝功能異常為主的臨床癥狀。ICP多發生于妊娠中晚期，對孕婦造成肝功能損害，會出現黃疸等癥狀[1-2]。還可以導致早產，死胎、胎兒窒息等危險，增加圍產期發病率和死亡率[3-5]。ICP發病原因及機制還不清楚，可能與環境因素、女性生殖激素水平以及膽汁酸和膽汁酸代謝相關性遺傳基因變異有關。ICP孕婦會發生無任何臨床先兆的胎兒窒息、早產、胎兒死亡，因此，選擇最佳的分娩時機、監測胎兒情況獲得良好的圍產結局是對ICP孕期管理的最終目的。本文旨在分析ICP孕婦血小板參數、凝血功能變化以及實驗室特點，探討ICP孕婦的血小板、凝血功能的變化及其臨床意義。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在我院分娩的169例ICP孕婦為病例組，年齡在25～38歲，平均（31.1±4.0）歲。診斷標準符合2015年中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南》[6]；（1）診斷基本要點：以皮膚瘙癢為主要癥狀，無皮疹，可伴有肝功能異常，分娩后瘙癢消退，肝功能改善；（2）確診要點：孕婦TBA≥10 μmol/L。排除標準：（1）排除肝炎病毒攜帶者或者肝臟疾病；（2）排除合并嚴重內分泌、血液、腫瘤、心血管、腎臟、消化道、肺臟、風濕免疫或肌肉骨骼、神經系統及其他系統疾病者；（3）非自然受孕者。隨機選取同期在我院分娩的169例自然受孕健康孕婦，年齡24～37歲，平均（29.9±3.0）歲，作為對照組。兩組孕婦年齡分布和基礎疾病等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，獲得本院倫理委員會部門審核批準。

1.2 方法

收集病例組和對照組的臨床基本資料和實驗室檢查數據，對這兩組的血小板參數、凝血功能指標進行回顧性分析。血小板指標包括血小板（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）和血小板壓積（PCT）。凝血功能檢測包括凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白（原）降解產物（FDP）及D-二聚體（D-D）。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血小板參數比較

病例組PLT低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組MPV高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間PDW和PCT差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組凝血功能比較

病例組FIB、D-D、FDP高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組PT、APTT和TT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

ICP是妊娠期間特發的肝臟疾病，主要對胎兒造成影響，導致胎兒窘迫、新生兒窒息、早產、死胎等不良妊娠結局，因此早期診斷并對患者進行評估非常重要，本文回顧性分析了ICP孕婦血小板參數、凝血功能及肝功能的特點及其臨床意義。

人體骨髓造血干細胞在相關因素作用下分化為巨核細胞，巨核細胞胞質脫落生成血小板，血小板是參與凝血功能的主要指標。血小板參數PLT、MPV、PDW、PCT可以反映血小板的數量和質量。PLT能反映血液中血小板的數量，MPV表示血液中單個血小板的平均體積，不僅其變化能反映骨髓中巨核細胞的增生代謝情況，也能表示血小板的生成情況，被視作為是血小板功能和活化的標志。PDW可反映血小板活化程度。PCT表示血小板壓積。本研究結果發現，病例組PLT低于對照組，病例組MPV高于對照組。ICP孕婦的血小板數量和正常健康孕婦相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），血小板數量的差異可以提示ICP孕婦凝血功能的異常，對預防產后出血提供幫助。MPV在進行血細胞分析中意義重大，既可鑒別血小板減少的原因，也可用于判斷骨髓造血功能的變化以及是否有出血傾向，還可用于幫助鑒別診斷某些疾病[7]。本研究結果ICP孕婦MPV高于正常對照組，未發現ICP孕婦的PDW、PCT和對照組有統計學差異，有待進一步研究。

凝血及纖溶系統在機體止血與出血方面起到非常重要作用。研究表明妊娠作為特殊生理反應，在懷孕過程可出現抗凝物質水平降低、纖維蛋白溶解下降等一系列變化，妊娠中晚期時機體處在高凝狀態，這對產時大出血具有一定預防作用，但ICP 患者的血液流變學較正常孕婦發生了明顯改變[8]。王海英等[9]人研究發現ICP 患者血管壁上皮細胞受損，從而破壞了正常的凝血系統與纖溶系統間的動態平衡。這些改變可引起諸多產后并發癥如血栓、彌散性血管內凝血等，嚴重威脅孕婦和胎兒的生命。劉莉萍[10]通過對ICP 患者的血液流變學及凝血功能的檢測，發現患者存在部分血液流變學和凝血功能指標異常，推測這可能是引起患者局部微循環障礙造成胎兒宮內缺氧的原因，也是引起妊娠結局不良的重要原因。本研究發現ICP患者PT、APTT和對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；在纖溶方面，FIB、D-D、FDP明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），和以往研究一樣[11]。FIB的增高表明孕婦的血液呈高凝的狀態，容易導致血栓或產后大出血。ICP孕婦的D-D升高可能患者膽汁酸升高可引起胎盤缺血或絨毛壞死，損傷血管內皮細胞并釋放出大量組織凝血活酶，導致血管內微血栓形成，機體繼發纖溶亢進。微血栓的形成會導致局部微循環障礙，影響胎盤血流供應，對胎兒造成窘迫窒息的危害。FDP 是纖維蛋白（原） 被纖溶酶降解的降解產物的總稱，反映血栓繼發性纖溶的敏感指標，與D-D之間具有很明顯的相關性。本研究發現ICP孕婦FDP和D-D均高于對照組，反映了ICP孕婦體內纖溶活性增強，有發生致彌漫性血管內凝血（DIC）風險。因此監測ICP孕婦FIB、D-D水平對妊娠結局有重要意義，因為它們也許能預測胎兒正常發育，胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產減少不良妊娠結局的風險[12]。

表1 兩組血小板參數比較 （ ±s）

表1 兩組血小板參數比較 （ ±s）

病例組 169 202．0±55．0 11．1±1．2 0．22±0．05 13．8±3．1對照組 169 215．0±51．0 10．8±0．9 0．23±0．04 13．3±7．1 t值 - -2．28 2．81 -1．66 0．71 P值 - 0．023 0．005 0．099 0．48

表2 兩組凝血功能比較 （ ±s）

表2 兩組凝血功能比較 （ ±s）

組別 n PT（S） APTT（S） TT（S） FIB（g/L） FDP（μg/mL） D-D（mg/L）病例組 169 11．11±0．62 26．83±2．99 15．89±0．73 4．65±1．14 6．48±4．38 2．78±1．20對照組 169 11．27±1．32 27．33±2．73 16．16±1．07 4．26±0．55 5．38±4．71 2．30±1．10 t 值 - -1．42 -1．64 -1．42 3．40 2．28 2．90 P值 - 0．160 0．101 0．158 0．002 0．023 0．004

綜上所述，ICP孕婦的血小板參數及凝血纖溶指標較正常孕婦相比存在著明顯改變。因此監測ICP孕婦的血小板和凝血功能很有必要，發現明顯異常者及時處理，改善妊娠結局。