經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用

伍遠(yuǎn)維 李俊龍 黃耘 葉勇

【摘要】 目的：觀察經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院（2014年6月-2018年6月）收治以復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石為診斷的患者相關(guān)資料。根據(jù)治療方案不同，選取經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)治療的40例設(shè)置為A組，開(kāi)腹手術(shù)治療的40例設(shè)置為B組，并對(duì)兩組進(jìn)行為期1年的隨訪。對(duì)照兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后首次下床、首次排氣、首次排便時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、膽瘺、膽道出血）與膽道結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間均明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后首次下床、首次排氣、首次排便時(shí)間均明顯早于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.50%、17.50%，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組與B組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為2.50%、5.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療中，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后首次下床、首次排氣及排便時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且1年內(nèi)膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率無(wú)明顯升高。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù); 復(fù)發(fā); 肝內(nèi)外膽管結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）27-00-03

Application of Percutaneous Transhepatic Cholangioscopic Lithotomy in the Treatment of Recurrent Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones/WU Yuanwei，LI Junlong，HUANG Yun，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：31-33

【Abstract】 Objective：To observe the application of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy in the treatment of recurrent intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Method：A total of 80 patients with recurrent intrahepatic and extrahepatic bile duct stones treated in our hospital from June 2014 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to different treatment regimen，40 cases treated with percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy were selected as the group A，another 40 cases treated with traditional surgery were selected as the group B，and two groups were followed up for one year.The operation-related indexes（operation time，intraoperative blood loss，postoperative resuscitation time），postoperative recovery（first time out of bed，first time of exhaust，first time of defecation），postoperative complications（wound infection，biliary fistula and hemobilia） and recurrence of biliary calculi were compared between the two groups.Result：The operation time，intraoperative blood loss and postoperative resuscitation time in the group A were significantly better than those of the group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The first time of out of bed，first time of exhaust，first time of defecation in the group A were significantly earlyer than those of the group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the group A and the group B were 2.50% and 17.50%，respectively，the incidence of complication in the group A was significantly lower than that of the group B，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The recurrence rates of the group A and the group B within 1 year were 2.50% and 5.00%，respectively，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of patients with recurrent intrahepatic and extrahepatic bile duct stones，compared with the traditional open surgery，percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy can significantly shorten the operation time，decrease intraoperative blood loss，shorten the first time out of bed，first time of exhaust and first time of defecation，and reduce the incidence of complications and biliary calculi recurrence within 1 year and no obvious rise.

【Key words】 Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy; Recurrence; Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的疾病，手術(shù)治療為主要治療方法，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)。臨床中不少病例為復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，治療多采用開(kāi)腹手術(shù)，但存在創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，近期并發(fā)癥多等問(wèn)題[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中獲得較好的效果[2-4]。本研究回顧PTCSL和開(kāi)腹手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年6月-2018年6月收治的80例復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往因膽道結(jié)石接受膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)取石術(shù)和/或肝部分切除術(shù);（2）影像學(xué)診斷明確為復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，合并有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，無(wú)明顯局部肝萎縮，有膽道結(jié)石或膽道感染相關(guān)臨床表現(xiàn);（3）具備手術(shù)指征;（4）配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉禁忌證（嚴(yán)重心肺腦腎等重要臟器損害、凝血功能障礙等）;（2）既往未接受過(guò)膽道結(jié)石手術(shù);（3）合并嚴(yán)重膽源性肝硬化門脈高壓癥、門靜脈血栓和海綿樣變;（4）肝功能Child-Pugh C級(jí);（5）疑似合并肝臟、膽道惡性腫瘤。根據(jù)治療方案不同，選取經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)治療的40例設(shè)置為A組，男17例，女23例;年齡31～76歲，平均（53.3±4.6）歲。選取常規(guī)開(kāi)腹取石術(shù)40例設(shè)置為B組，男15例，女25例;年齡30～74歲，平均（52.6±4.9）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部患者均完成隨訪過(guò)程。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，說(shuō)明注意事項(xiàng)，做好健康宣教。A組行PTCSL治療：平臥位，局部消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下定位，一般在劍突下、左右肋下緣附近找到擴(kuò)張的目標(biāo)膽管。囑患者盡量閉氣，8Fr導(dǎo)管置入引流管，7 d后置換為10Fr導(dǎo)管，類似的7～14 d后更換為12Fr、14Fr導(dǎo)管后行PTCSL。氣管內(nèi)全麻下經(jīng)PTCD管置入超滑導(dǎo)絲，拔管，通過(guò)硬質(zhì)膽道鏡了解竇道走向及肝內(nèi)膽管情況，最后置入18Fr帶芯穿刺鞘，建立工作通道。小結(jié)石容易隨可調(diào)節(jié)高壓灌注水流順著穿刺鞘沖出體外，較大結(jié)石利用彈道碎石或液電碎石儀擊碎，可配合使用活檢鉗鉗夾或一次性網(wǎng)籃套取結(jié)石。結(jié)合術(shù)前造影情況，術(shù)中需反復(fù)檢查各膽道分支，盡量取盡結(jié)石，術(shù)畢經(jīng)竇道置入18Fr腎造瘺管作為膽道引流管，一般術(shù)后1～2 d出院。部分患者因結(jié)石彌散分布，取石及碎石費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，或炎癥重、術(shù)中膽道出血等情況，不必苛求一次取盡，復(fù)查有結(jié)石殘留者可經(jīng)保留竇道進(jìn)行二次手術(shù)取石。B組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療：平臥位，氣管插管全身麻醉，經(jīng)腹直肌直切口或右側(cè)肋緣下切口入腹，仔細(xì)分離粘連，注意保護(hù)胃腸道，認(rèn)真辨認(rèn)肝外膽道及血管，切開(kāi)膽總管、肝臟表面或聯(lián)合肝部分切除、膽腸吻合等。配合使用膽道鏡，經(jīng)膽總管和/或肝創(chuàng)面置入膽道鏡探查，最大限度取盡結(jié)石，沖洗膽道，確認(rèn)無(wú)明顯結(jié)石殘留及膽道出血，留置T管，溫氏孔（肝創(chuàng)面）放置引流管。兩組術(shù)后常規(guī)予2代或3代頭孢菌素抗感染、護(hù)肝對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)照兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間）及術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣、首次排便時(shí)間）。出血量采用紗布稱重法計(jì)算。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、膽瘺、膽道出血）與1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)石清除干凈的患者復(fù)查提示結(jié)石再生，或結(jié)石有少量殘留的患者復(fù)查提示結(jié)石增大、增多，均認(rèn)為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間均明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

A組術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較

A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.50%、17.50%，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為2.50%、5.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

近年，興起的PTCSL技術(shù)在膽道結(jié)石治療中得到應(yīng)用推廣，尤其適用于膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)者[5-6]。由于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需要松解腹腔粘連，容易損傷胃腸道，加之膽囊三角結(jié)構(gòu)變異、肝外膽道辨認(rèn)困難，增加手術(shù)難度，更容易出現(xiàn)腹腔出血和術(shù)后膽瘺等風(fēng)險(xiǎn)。而PTCSL無(wú)須擾動(dòng)腹腔臟器，可最大程度上規(guī)避以上風(fēng)險(xiǎn)，具有突出的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目前，部分臨床醫(yī)生已經(jīng)做到經(jīng)皮肝穿刺造瘺一期硬質(zhì)膽道鏡取石碎石，并取得較好的效果[7-8]。筆者認(rèn)為，基層單位可以從縮短置換粗口徑PTCD管的等待時(shí)間做起，努力提高取石干凈率，積累操作經(jīng)驗(yàn)，更容易安全開(kāi)展PTCSL。對(duì)于彌漫性分布的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，可經(jīng)左外葉、右前葉或右后葉擴(kuò)張的膽管建立2～3條竇道進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中操作注意輕柔，避免破壞竇道或?qū)е履懙莱鲅?。術(shù)中如碰到膽道出血，可參照馮秋實(shí)等[9]的經(jīng)驗(yàn)，立即終止操作，予稀釋去甲腎上腺素沖洗，配合放置18Fr腎造瘺管支撐引流（跨越出血部位），有利于壓迫止血。

考慮碎石取石過(guò)程中，大量水灌注膽道（部分容易進(jìn)入胃腸道，注意開(kāi)放胃管防范誤吸）可能造成體溫下降，內(nèi)環(huán)境紊亂而誘發(fā)心腦血管事件等并發(fā)癥，一般建議手術(shù)時(shí)間盡量控制在3 h內(nèi)[10-11]。對(duì)于體弱老年人，尤需限制手術(shù)時(shí)間，適當(dāng)利尿和保溫有利于加快復(fù)蘇和緩解術(shù)后不適。如果結(jié)石位于3段膽道分支或膽總管末端甚至局部嵌頓，可嘗試改用電子纖維膽道鏡協(xié)助操作。因受到膽道鏡彎曲角度限制，與穿刺膽管平行或成明顯銳角的分支常難以到達(dá)，強(qiáng)行探查取石容易導(dǎo)致膽道損傷出血，待下次手術(shù)是明智選擇[12-13]。

本研究對(duì)復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者行經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)，結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間均明顯優(yōu)于B組（P<0.05）;A組術(shù)后首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于B組（P<0.05）。

綜上所述，在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療中，經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺膽道鏡取石術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后首次下床、首次排氣及排便時(shí)間，減少并發(fā)癥，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-08-13） （本文編輯：李盈）