腹腔鏡膽囊切除術聯合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石的效果分析

徐志鵬 張道建 郭久冰

【摘要】 目的：探討經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽囊結石合并膽總管結石的效果。方法：選取2015年9月-2018年8月筆者所在醫院收治的106例膽囊結石合并膽總管結石患者，按隨機數字表法分為A組（53例）和B組（53例），A組采取傳統開腹手術，B組采取ERCP聯合LC治療，比較臨床療效。結果：B組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、住院時間均短于A組，術中出血量、術后并發癥發生率均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后COR、NE和A水平均明顯高于治療前，但B組COR、NE和A水平均明顯低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：與傳統開腹手術相比，ERCP聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石具有微創、應激反應輕、術后并發癥少及術后康復快等優點，值得在臨床應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術 經內鏡逆行胰膽管造影 膽囊結石 膽總管結石 開腹手術 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To evaluate the efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） combined with laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of gallstones complicated with common bile duct stones. Method： A total of 106 patients with gallstones complicated with common bile duct stones admitted to our hospital from September 2015 to August 2018 were randomly divided into group A （53 cases） and group B （53 cases）. Group A adopted traditional Open surgery， group B was treated with ERCP combined with LC， and the clinical efficacy of different groups was compared. Result： The recovery time of intestinal sound， anal exsufflation time and hospitalization time in group B were shorter than those in group A， and the amount of bleeding during operation and the incidence of postoperative complications in group B were significantly lower than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of COR， NE and A in group B were significantly higher than those before treatment， but the levels of COR， NE and A in group B were significantly lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， ERCP combined with LC for the treatment of gallbladder stones with common bile duct stones has the advantages of minimally invasive， light stress response， less postoperative complications and quick postoperative recovery. It is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Gallstones Common bile duct stones Open surgery Clinical efficacy

First-authors address： Xiamen Haicang Hospital， Xiamen 361026， China

膽總管結石包括原發性和繼發性膽總管結石，多數患者為后者，主要因膽囊內或肝管內結石移行到膽總管所引起[1]。膽囊結石合并膽總管結石多存在高熱、寒戰、腹痛和黃疸等癥狀，需通過取出結石和解除梗阻來消除癥狀，否則將引起膽源性胰腺炎、肝損傷及全身感染，病情嚴重者可能致死[2]。手術治療仍然是目前臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手段，但傳統開腹手術具有創傷大、并發癥多和術后康復慢等不足，不易于患者所接受[3]。隨著醫療微創手術的迅猛發展，微創手術被廣泛用于膽囊結石疾病;經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）在治療膽囊結石方面因具有創傷小、術后恢復快及安全性高等微創理念，受到廣大臨床學者及患者歡迎[4]。本研究將ERCP與LC用于膽囊結石合并膽總管結石治療，取得較好手術效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2018年8月筆者所在醫院收治的106例膽囊結石合并膽總管結石患者。納入標準：患者診斷均與《肝膽管結石病診斷治療指南》中的相關診斷標準相符合，經超聲、CT或胰膽管磁共振造影檢查確診，年齡≥18歲，未有手術禁忌證。排除標準：伴有膽道化膿、凝血功能異常，合并心腦肺腎等臟器功能異常。按隨機數字表法分為A組（53例）和B組（53例）。A組中男32例，女21例，年齡32～68歲，平均（48.32±3.45）歲;平均膽總管內徑（1.52±0.44）cm，結石數量（2.10±0.33）枚，平均最大結石直徑（0.84±0.30）cm。B組中男30例，女23例，年齡30～69歲，平均（47.90±3.92）歲;平均膽總管內徑（1.49±0.48）cm，結石數量（2.21±0.20）枚，平均最大結石直徑（0.80±0.35）cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者對本研究知曉且簽署知情同意書。

1.2 方法

A組采取傳統開腹手術：患者予以氣管插管全身麻醉，并選取平臥體位，開腹后在劍突下右側肋骨下緣作一長度8～10 cm切口，經切口入腹后，解除腹腔粘連及切除膽囊，然后將膽總管切開，采取膽道鏡成像術對膽總管結石情況進行探查，清除結石后，常規放置T管予以引流，最后關腹。B組采取LC聯合ERCP治療：患者選取常規氣管插管全身麻醉，口服胃鏡膠漿后預留內鏡牙墊;選取仰臥體位，經“三孔法”行腹腔鏡膽囊切除術，氣腹壓維持在10～12 mm Hg，使用電勾對膽囊三角區進行解剖，使膽囊管和膽囊動脈游離，通過可吸收夾鉗夾閉及切斷膽囊動脈，鈦夾夾閉膽囊管遠端，電勾剝離膽囊，電凝膽囊床止血，將部分膽管旁膽囊管剪開，從右側肋部戳孔處將弓形乳頭切開刀置入，并經膽囊管開口進入膽總管，膽道造影檢查明確插管是否成功，隨后經弓形刀將斑馬導絲置入，在X線指導下插入至十二指腸;經口、食道和胃將十二指腸鏡進入十二指腸降段，搜查導絲和乳頭，取石網籃套住導絲，順著活檢孔道拉出，將弓形切開刀沿著導絲插入膽總管，自切開刀內將導絲拉出，將頭端順切開刀于X線指引下插入肝內膽管;LC操作者將弓形刀拔除，對膽囊管近端經可吸收夾予以夾畢，并將膽囊管切斷及膽囊取出，術后常規放置腹腔引流管進行引流，并縫合切口;ERCP操作者根據膽管結石情況適當予以氣囊擴張或切開乳頭，在X線指引下使用取石氣囊和取石網籃將結石取出，最后常規安置鼻膽管。

1.3 觀察指標

比較不同組患者手術情況，包括手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和住院時間。比較不同組術后并發癥發生率，包括切緣出血、膽漏、急性胰腺炎和感染等。比較不同組術前后應激指標，包括皮質醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素水平（A）等，患者抽取肘靜脈血5 ml，離心10 min后吸取血清進行檢測，采用酶聯免疫吸附法予以測定，測定方法嚴格按照試劑盒中的說明書進行。

1.4 統計學處理

數據經SPSS 19.0處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

B組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、住院時間均短于A組，術中出血量低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者術后并發癥發生率比較

B組術后并發癥發生率（1.89%）低于A組（13.21%），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后應激指標比較

治療前兩組COR、NE和A水平比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組COR、NE和A水平均高于治療前，但B組COR、NE和A水平均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床上多發的一類結石疾病，開腹膽囊切除與膽總管取石是一種傳統治療術式[5]。盡管傳統手術術式能用于多數患者，具有較佳的治療效果，然而也存在諸多不足，包括手術創傷較大、并發癥較多且術后恢復慢，對患者預后帶來不利影響，同時術后T管無法即刻拔出，較易引發感染，拔管時會引發膽道畸形及疾病復發[6]。隨著臨床微創醫療技術的不斷發展和成熟，ERCP與LC已經成為膽囊結石疾病的常用手術方式。ERCP是指經內鏡自十二指腸乳頭插管，注入顯影劑于胰膽管后逆行顯影，該術式不僅是診斷胰腺或膽道疾病的“金標準”，同時還可用于治療膽道疾病[7]。研究發現，膽道梗阻后采取ERCP能迅速解除梗阻癥狀，減少并發癥[8]。近幾年來，ERCP與LC聯合被廣泛用于臨床，并成為膽囊結石合并膽總管結石的常用術式[9]。本研究結果顯示，B組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、住院時間均短于A組，術中出血量、術后并發癥發生率均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），提示ERCP聯合LC具有術中出血量少、術后并發癥發生率低及術后恢復快等優點，其與張建平等[10]研究報道相一致。應激反應是人體面對內部刺激時表現的一種生理過程，但機體受到創傷后會引起內分泌變化，包括COR、NE和A水平增加[11]。本研究發現，兩組治療后COR、NE和A水平均明顯高于治療前（P<0.05），提示患者術后均有不同程度的應激反應，B組患者COR、NE和A水平均明顯低于A組（P<0.05），提示ERCP聯合LC治療后患者應激水平較低，其與黃玉斌等[12]研究報道相一致。

綜上所述，ERCP聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石具有微創、應激反應輕、術后并發癥少及術后康復快等優點，值得在臨床應用。

參考文獻

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（收稿日期：2019-06-27） （本文編輯：馬竹君）