TAPP、TEP及IPOM 3種疝修補術治療腹股溝復發疝的臨床對比研究

彭延春 趙司衛 劉祥堯

貴州省興義市人民醫院普通外科（貴州興義562400）

腹股溝疝系由腹股溝缺損所致腹腔內臟器向體表突出所形成的包塊類型，大多數腹股溝疝均無法自愈，尤其以老年群體為主，其各器官功能處于逐漸退化過程中，機體免疫抵抗力低，腹壁肌群張力減弱，術后復發風險高［1-2］。且老年腹股溝疝患者行常規組織縫合疝修補術后疼痛明顯，復發率較高，并發癥多［3］。而腹腔鏡疝修補術治療腹股溝復發疝有微創優勢，逐漸廣泛應用于臨床［4］。常用術式包括腹腔鏡經腹膜前疝修補術（TAPP）、完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP）及腹腔鏡下腹膜內補片植入術（IPOM）3種，均應用人工合成材料對腹股溝疝進行修復，可保留腹股溝正常生理結構，實現無張力修補縫合，切口小，創傷小，恢復速度快［5］，其中TEP完全在腹膜外操作，可避免腹腔內干擾，術野清晰，手術損傷小，恢復速度快；TAPP則可減少手術并發癥發生風險［6］；而IPOM通過將膨化聚四氟乙烯防粘連補片放置于腹腔內進行修復，較傳統張力疝修補術對生理結構干擾小，但價格相對昂貴［7］。但目前臨床上比較3種術式的資料較少或較為局限、片面，對3種術式優劣性的判斷尚存在一定的爭議。基于此，本研究圍繞3種術式在腹股溝復發疝患者中的應用展開了研究，主要分析手術情況、疼痛評分、術后恢復、手術并發癥及復發方面，旨在為腹股溝復發疝術式的選擇提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2015年2月至2017年1月醫院收治的117例腹股溝復發疝老年患者的臨床資料。納入標準：B超確診為腹股溝疝，均為術后復發者；均行腹腔鏡下疝修補術治療；年齡≥60歲；臨床及隨訪資料完整。排除標準：長期從事重體力勞動者；重度前列腺增生者；有下腹部大手術史者；巨大疝者；合并心肝腎肺功能不全者。按手術方式分為TAPP組（n=42）、TEP組（n=37）、IPOM組（n=38）。3組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data for each group 例

1.2 方法所有患者均采用全身麻醉，手術均由同一組醫生進行。TAPP組采用腹腔鏡經腹膜前疝修補術，前次手術19例為單純縫合修補術，20例為網塞平片修補術，3例為腹膜前修補術。經臍部穿刺，置入10 mm套管針，自雙側腹直肌外側與臍部平行處穿刺置入5 mm套管針，自疝環上側3 cm處剪開腹膜，游離腹膜前間隙，經臍孔處置入補片（3D max補片、Prolene補片等），完全覆蓋內環、直疝三角與骨環處，螺旋釘固定，可吸收線縫合腹膜瓣，覆蓋補片。TEP組采用腹腔鏡腹膜外疝修補術，其中24例前次手術為單純縫合修補術，13例為無張力疝修補術，自患者臍下1.0 cm處切開腹白線，牽拉雙側腹直肌，腹膜前間隙穿刺，置入10 mm套管針，CO2充氣，建立氣腹通道，置入腹腔鏡，分離腹膜前間隙，自臍孔與恥骨聯合正中連線上側1/3處穿刺置入5 mm套管針，自患側腹直肌外側臍下水平處穿刺置入5 mm套管針，分離疝囊，并固定補片。IPOM組采用腹腔鏡腹腔內補片植入修補術。其中15例前次手術為腹膜前修補術，23例為網塞平片修補術。自臍部穿刺置入10 mm套管針，自雙側腹直肌外緣平行于臍部處穿刺置入5 mm套管針，腹腔鏡指導下采用帶線鉤針荷包縫合疝內環口，結扎滿意后，置入防粘連網片覆蓋恥骨肌孔，重點固定自縫合內環區，完畢后分縫合網片四周并固定，其中疝釘為5 mm Protack螺旋釘，補片為Proceed補片。

1.3 觀察指標（1）手術情況觀察：統計所有患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。（2）腹股溝疼痛觀察：術后24 h、術后1個月、術后3個月、術后6個月均采用視覺模擬評分表（VAS）［8］評定患者腹股溝區疼痛狀況，VAS表共0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高。（3）恢復非限制性活動情況觀察：統計所有患者術后2、4周恢復非限制性活動所占比例。（4）手術并發癥觀察：統計手術患者術后并發癥發生率。（5）隨訪調查：所有患者均完成術后1年隨訪調查，采用門診復查、電話隨訪、書信隨訪等形式，統計患者術后1年腹股溝疝復發率。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料以（）表示，均行正態性和方差齊性檢驗，不符合正態分布變量進行自然對數轉化呈正態或近似正態分布，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。同一組內不同時間點之間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組手術一般資料比較3組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例，3組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組手術一般資料比較Tab.2 Comparisons of general surgical conditions in each group x±s

表2 各組手術一般資料比較Tab.2 Comparisons of general surgical conditions in each group x±s

組別TAPP組TEP組IPOM組例數42 37 38手術時間（min）52.9±18.7 53.4±13.5 55.6±16.8術中出血量（mL）13.4±5.4 12.8±6.7 13.6±5.8術后下床活動時間（h）14.7±3.6 15.3±4.3 15.4±3.1住院時間（d）3.7±2.6 4.0±2.4 3.8±1.9

2.2 各組不同時間腹股溝區疼痛評分比較術后1個月、3個月、6個月3組腹股溝區VAS評分均較術后24 h降低（P＜0.05），但3組術后不同時間VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 各組不同時間腹股溝區疼痛評分比較Tab.3 Comparison of pain scores in inguinal region at different time in each groupx ± s，分

2.3 各組術后2、4周恢復非限制性活動情況比較3組術后2、4周恢復非限制性活動所占比例比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 各組手術并發癥發生率比較3組患者手術主要并發癥為尿潴留、腸梗阻、暫時性神經感覺異常、血清腫及陰囊水腫，3組并發癥發生率相近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。2.5 各組隨訪1年復發率比較 TEP組隨訪1年術后未見復發，TAPP組、IPOM組均有1例復發，TAPP組于術后10個月復發，IPOM組于術后11個月復發，均再次行疝修補術，手術均成功，3組隨訪1年復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表4 各組術后2、4周恢復非限制性活動情況比較Tab.4 Comparison of restoration of non-restrictive activity in 2 and 4 weeks after Operation in each group例（%）

表5 各組手術并發癥發生率比較Tab.5 Comparisons of surgical complications in each group 例（%）

表6 各組隨訪1年復發率比較Tab.6 Comparison of recurrence rates in each group during 1 year follow-up 例（%）

3 討論

腹股溝復發疝腹股溝管結構發生改變，解剖關系不清，復發再次形成缺損面積較大，腹壁較為薄弱，采用前次手術相同術式易損傷精索或出現嵌頓，增加手術并發癥發生率［9］，因此多建議對腹股溝復發疝選擇與前次手術不同的手術入路及層次［10］。采用腹腔鏡下腹膜前疝修補術與后入路腹腔內疝修補術均可避開前次手術瘢痕組織。BOCHICCHIO等［11］表示，采用后入路植入補片可完全覆蓋恥骨肌孔，對首次采用前入路治療的腹股溝復發疝患者有肯定的效果。但目前臨床上對經后入路不同術式治療腹股溝復發疝的效果尚存在一定的爭議。部分學者認為，TAPP術較TEP術手術早期并發癥發生低，復發風險低［12］。也有學者表示，IPOM雖操作簡單，手術時間短，但可能出現腸穿孔、腸梗阻等并發癥，影響患者術后恢復［13］。本研究所選取TAPP術、TEP術與IPOM術均為經后入路手術，但疝修補方式存在一定的差異，結果發現，3種術式治療腹股溝復發疝療效類似，患者手術時間、術中出血、術后恢復情況均相似，且術后24 h VAS疼痛評分相近，同時3種術式治療后患者術后2、4周恢復非限制性活動所占比例相似，證實3種術式治療腹股溝復發疝均有肯定的效果，與李守國等［14］結論一致。

TAPP、TEP、IPOM 3種術式均屬于無張力疝修補術，其通過在患者腹壁較薄弱區域置入補片，固定腹壁，利用周圍肉芽組織增生永久封閉疝缺損區，獲得肯定的疝修補效果。其中TEP術可充分保留患者腹膜完整性，其置入補片后無需進行螺旋釘固定，更符合人體解剖特點，但手術操作空間小，對術者技術要求更高，在處理粘連程度較高的復發疝或巨大的陰囊疝存在一定的困難，且此術式不進入腹腔，因此一般適用于前次手術為平片無張力修補術的患者，而不建議處理前次手術為腹膜前修補術與網塞平面修補術的腹股溝復發疝［15］。而對前次手術為腹膜前修補術與網塞平面修補術的患者則多建議選用TAPP或IPOM術式，前次手術將補片植入腹橫筋膜，對腹膜前間隙無明顯影響；TAPP無需經過前次手術路徑，可降低精索組織及神經組織損傷的可能性，同時緊貼原離神經組織的腹膜組織行分離處理，術后術區疼痛程度較輕微。

同時本研究還發現，3組患者均無中轉開腹病例，手術均獲得成功，且患者手術早期并發癥主要以血清腫、尿潴留、暫時性神經感覺異常等為主，與SAJID等［16］報結論相符，分析血清腫高發的原因主要與術中腹膜前間隙未徹底止血或患者下床活動時間過早有關；而尿潴留高發則主要與本組患者大多數為老年患者，多合并前列腺增生，同時與手術麻醉后患者膀胱功能尚未完全恢復，且術后臥床時間較長有關［17］。而神經感覺異常大部分為一過性，患者均可自行恢復。此外，腹股溝復發疝術后再復發是目前最受關注的問題，而本研究對行再次手術治療的患者進行術后1年隨訪調查發現，3組術后復發率較低，且比較差異無統計學意義，肯定了3種不同術式對腹股溝復發疝均有顯著的短期根治性效果。但本研究樣本數量少、隨訪時間較短，對3種術式對老年腹股溝復發疝的遠期效果尚待擴充樣本量、延長隨訪時間展開進一步研究。