經陰道子宮瘢痕憩室切除術44例療效評估 ??

黃少女 莊月珍 方煒燁 鄭舉成

【摘要】 目的：探討經陰道子宮瘢痕憩室切除術的臨床療效。方法：回顧性分析筆者所在醫院2016年1月-2018年10月筆者所在醫院收治的44例行經陰道子宮瘢痕憩室切除術患者為研究對象，分析患者術后并發癥、術后月經恢復情況及術后超聲監測瘢痕局部肌層厚度情況，評估臨床療效。結果：44例患者均完成預期手術，平均月經周期（5.30±1.57）d，術后監測瘢痕局部肌層厚度平均（34.04±5.25）mm，44例患者術后治療總有效率88.64%，顯效率77.27%，無效率11.37%。結論：采用經陰道子宮瘢痕憩室切除術對子宮瘢痕憩室的治療效果較好，在治療過程中需要注意熟練掌握手術技巧，以減少并發癥的發生。

【關鍵詞】 經陰道子宮瘢痕憩室切除術 子宮瘢痕憩室 療效

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transvaginal hysterectomy for uterine scar diverticulum. Method： A retrospective analysis was made of 44 patients who underwent transvaginal hysterectomy in our hospital from January 2016 to October 2018. The postoperative complications， menstrual recovery and postoperative ultrasound monitoring of the thickness of the local myometrium were analyzed to evaluate the clinical effect. Result： All of 44 patients completed the expected operation， the average menstrual cycle was （5.30±1.57） days， the average thickness of the local muscle layer of the scar was monitored after surgery was （34.04±5.25） mm， the total effective rate was 88.64%， the effective rate was 77.27%， and the ineffective rate was 11.37%. Conclusion： Transvaginal hysterectomy is effective in the treatment of uterine scar diverticulum. In the process of treatment， we need to master the surgical skills to reduce the incidence of complications.

子宮切口瘢痕憩室實質上是剖宮產手術后子宮肌壁切口瘢痕愈合不良所致缺損，是目前剖宮產手術多發并發癥，發生率高達89%，患者在臨床中主要表現為不明原因的陰道出血如月經淋漓不凈及經期延長等[1-3]。子宮切口瘢痕憩室現如已成為婦產科臨床關注的焦點問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年10月筆者所在醫院收治的44例臨床診斷為子宮切口瘢痕憩室患者，所有患者剖宮產術后均存在月經淋漓不凈及經期延長（即月經期>7 d）癥狀;經量中或偏少，無血塊，月經周期規律，經子宮三維成像彩超及宮腔鏡檢查確診為子宮切口瘢痕憩室;經診斷性刮宮組織病理學檢查提示內膜正常。患者術前均完善磁共振檢查明確憩室的位置、范圍及瘢痕局部肌層厚度。所有患者均符合臨床PCSD的診斷標準[4]。患者年齡23～39歲，平均（30.12±4.76）歲;孕次1～5次，平均（2.12±0.46）次;產次1～3次，平均（1.64±0.35）次;剖宮產術史1～3次，平均（1.3±0.5）次;監測子宮瘢痕局部肌層厚度（18.04±4.28）mm。術前患者均充分知情，并簽署同意書。

1.2 方法

（1）術前準備：術前明確指征，做好準備。（2）麻醉方式選用靜吸復合全身麻醉。（3）體位：取膀胱截石位，雙腿盡可能外展，并屈腿屈膝90°。（4）手術經過：常規消毒鋪巾，固定小陰唇，留置雙腔氣囊導尿。宮頸鉗向外牽拉宮頸，充分暴露陰道前穹隆，確定膀胱在宮頸的附著點;用稀釋濃度的腎上腺素（即0.3 mg的腎上腺素加0.9%氯化鈉注射液500 ml）采用局部浸潤的注射方法注射于陰道前穹窿，水壓法擴大膀胱宮頸間隙，然后于在膀胱與宮頸的附著點上方1 cm處做一弧形切口直至宮頸膀胱間隙，切口應盡可能大并抵達兩側角，形成一“︶”形切口。其后用手指向雙側及上方推開膀胱，手指伸至膀胱腹膜的反折處，打開膀胱腹膜反折，置入陰道拉鉤，在子宮峽部的水平即可以見到剖宮產術遺留的瘢痕組織，局部組織稍微呈隆起狀態，宮腔內放置探針協助定位，探查可觸及一薄弱并且有凹陷處，范圍在1.5～2.0 cm，厚約0.5 cm，則可以考慮此處為子宮瘢痕處憩室，充分暴露宮腔下段瘢痕憩室位置，于最薄處切開瘢痕憩室切開，吸凈憩室內積液，于瘢痕外0.5 cm處梭形切除瘢痕組織，修剪切口周圍組織;暴露新鮮子宮肌層，宮頸管置8號擴宮棒，予0號薇喬線間斷全層縫合切口，切口應對合整齊，漿肌層再連續褥式內翻縫合一層;沖洗創面、查無活動性出血，0號薇喬線連續鎖邊縫合陰道壁;置入宮腔鏡，觀察宮腔形態完整，未見憩室;陰道填塞碘伏紗布2條。

監測患者陰道出血、體溫等情況，詳細記錄患者手術時間和術中出血量，術后48 h取出陰道紗布及拔除導尿管：記錄患者住院時間及手術后患者并發癥發生情況及月經經量、經期情況等。

隨訪6個月，了解患者陰道前穹窿切口愈合情況;術后月經經量、經期情況;術后3個月行陰道彩超檢查測量子宮下段瘢痕處局部肌層厚度，觀察憩室恢復情況。必要時行宮腔鏡檢查或MRI檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察術后并發癥情況及手術治療效果。比較術前、術后平均月經周期、瘢痕局部肌層厚度、子宮切口憩室發生情況。手術治療效果評價：（1）患者術后恢復3個以上正常的月經周期，經期恢復至7 d內，陰道B超檢查未見異常為顯效;（2）患者術后經期縮短至7～8 d，其他情況改善為有效。（3）未達上述標準為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

44例患者拔除導尿管后均能自行排尿，陰道創面均愈合良好。術后有2例患者出現血象高伴低熱，考慮繼發感染，經加強抗感染治療后痊愈出院，術后并發癥發生率為4.54%（2/44）;40例患者術后陰道出血≤7 d，有4例患者術后陰道點滴出血>7 d以上;44例患者均接受定期門診和電話隨訪，術后治療顯效34例，有效5例，無效5例，顯效率為77.27%，總有效率為88.64%;5例患者術后有月經淋漓不凈，術后子宮切口憩室11.37%，經宮腔鏡檢查可見子宮下段前壁原瘢痕憩室內膜薄，仍提示有缺損存在，但對比之前局部缺損有所縮小;患者術后監測瘢痕局部肌層平均厚度為（34.04±5.25）mm，見表1。

3 討論

近年來二次及多次剖宮產的患者增多，而根據剖宮產術中所取切口位置不同，子宮切口瘢痕憩室發生位置也有所不同，其中子宮前壁下段占50%，子宮峽部占35%，頸管上段占10%左右，患者月經周期尚且規律，但經期長，淋漓不凈，或者月經間期點滴出血[5-7]。子宮切口瘢痕憩室的患者經期比正常人顯著延長，部分患者的經期時間甚至長達十余天甚至20 d[8]。其相關的可能因素主要為：（1）憩室處缺少正常子宮肌層并形成局部缺陷，由于子宮內膜存在周期性剝脫，憩室部位肌層收縮不好，導致子宮瘢痕局部出血;（2）瘢痕憩室處內膜周期性脫落后，創面血運比較差，造成創面修復比較慢，最終導致經期延長;（3）憩室創腔排出通道相對較小，不利于出血后即時排出，導致經期延長;（4）憩室處如有積血積液存在，可同時發生感染出血，最終導致經期延長。

目前臨床上推薦子宮切口瘢痕憩室常見的治療方法有：（1）藥物治療：（2）手術治療。但手術創傷較大，手術難度相對陰式大，且出血較多;經陰道子宮瘢痕憩室切除手術方式，切除了瘢痕憩室再重新縫合瘢痕切口，創傷較輕，住院時間短，恢復快，且手術當中能準確定位，更利于手術順利進行。

在本研究中，患者手術后病例顯效率77.27%，稍低于目前國內相關報道臨床治愈率（82.35%），但筆者對術后子宮局部瘢痕的厚度進行了B超隨訪，較術前有明顯差異，與文獻[10]基本一致報道。詳盡考究并分析影響手術預后的相關因素，主要為以下方面，（1）手術因素：PCSD多發于二次剖宮產術后的患者，子宮前壁及宮底粘連于腹前壁，導致下段切口被拉高，與膀胱粘連有關，術中視野暴露較為困難，沒有完全暴露瘢痕憩室，并完整切除瘢痕憩室組織，殘留周邊小空隙，術后可能再發小憩室。所以術中應取足夠大的陰道穹隆切口，充分暴露手術野，操作精準，充分推開膀胱以避免膀胱、尿道損傷，避免縫合宮頸管造成宮頸管狹窄或閉合等并發癥，完整切除原有瘢痕憩室，暴露新鮮肌層組織促進愈合;（2）縫合技巧：子宮切口厚薄不均，或關閉子宮切口時針距過密，導致切口局部缺血，引起子宮切口愈合不良，在子宮切口處形成一薄弱處，從而導致瘢痕憩室形成;縫合的技術，縫合者未注意解剖層次，將內膜縫入切口，術后隨著月經周期恢復，反復出血，于是切口處儲血逐漸增加，最終沖破切口，導致瘢痕憩室的形成。術中修補子宮前壁時應注意在探針指引下連續扣鎖縫合切口，仔細縫合子宮壁全層，盡量使切口對合良好，防止再次形成微管道或子宮憩室;（3）全身因素：貧血、營養不胖者，患者因長期月經經量多或淋漓不凈，容易繼發貧血、營養不良，因為單位組織血供不足，感染的機會相對較高，導致子宮切口愈合不良從而影響術后預后，術前應積極改善患者全身情況，糾正貧血，促進愈合;（4）易感因素：患者行經陰道手術，屬于可能污染創口，手術前存在容易誘發感染情況如生殖道炎癥如陰道炎等，術后感染發生率高，容易導致傷口愈合欠佳，所以術前應嚴格篩查排除和積極治療生殖道炎癥，術中嚴格無菌操作，術后常規預防抗感染，減少術后感染發生，提高手術成功率[9-12]。

綜上所述，采用經陰道子宮瘢痕憩室切除術對于子宮瘢痕憩室的治療效果較好，其治療過程中，需要注意熟練掌握手術技巧，以減少并發癥的發生。

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（收稿日期：2019-07-11） （本文編輯：郎序瑩）