子宮動脈化療栓塞治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效觀察

陳小燕 王鑫炎 沈鶴萍 王晏鵬 舒靜

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠囊種植在前次剖宮產子宮瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，其發(fā)生率為 1∶1 800～1∶2 216[1]。近年來，隨著剖宮產率的上升、醫(yī)患雙方的重視以及超聲診斷水平的提高，CSP檢出率明顯上升，有文獻報道高達1/531，占剖宮產后婦女異位妊娠的4.2%[2]。由于子宮壁瘢痕部位薄弱、肌層收縮欠佳、滋養(yǎng)細胞植入以及血供豐富等因素，若對CSP患者盲目進行清宮，易導致子宮下段破裂、失血性休克等嚴重并發(fā)癥，以致不得不切除子宮。對于高危CSP患者，一般推薦預處理治療如子宮動脈栓塞（UAE）或甲氨蝶呤（MTX）化療后再行清宮，以提高手術安全性。早期預處理治療多采用UAE。近年來，臨床上開始嘗試子宮動脈化療栓塞（UACE），即先經子宮動脈注射MTX后再行UAE治療CSP，但其與UAE的療效差異尚未明確。因此，筆者對UACE與UAE治療CSP的療效進行了比較，以探索更優(yōu)的CSP治療方案。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年7月至2018年6月本院收治的97例CSP患者，排除宮頸妊娠、直接經陰道或經腹CSP清除術＋瘢痕修復的患者。診斷標準：（1）既往有剖宮產史，停經、腹痛、陰道流血等癥狀，人工流產或藥物流產術中陰道流血過多（＞300ml）；（2）實驗室檢查血人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平升高；（2）陰道超聲或經腹超聲提示子宮峽部剖宮產瘢痕處孕囊回聲或混合回聲團，宮頸和宮腔正常。同時依據袁巖等[3]提出的CSP分型及《剖宮產瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》，按超聲表現分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅲ型除孕囊型外，還包含一種特殊類型——包塊型。經B超檢查確診為CSP 85例，因人工流產或藥物流產術中出血量多（＞300ml）而行B超檢查考慮為CSP 12例；確診前僅有輕微下腹不適或無癥狀27例，有異常陰道流血表現70例。所有患者接受UAE后宮腔鏡指引下清宮術（腹腔鏡監(jiān)視23例），其中采取UACE 69例，UAE 28例；兩組患者在年齡、孕齡、剖宮產次、CSP距末次剖宮產時間、術前血hCG水平、栓塞-清宮時間間隔、術后首次復查hCG時間、CSP分型等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 介入治療 股動脈seldinger法穿刺成功后放置4F導管鞘，4F Yashro導管超選擇插管至雙側子宮動脈。UACE：患者每側子宮動脈內灌注MTX 25mg，再使用1 000μm明膠海綿適量進行栓塞。UAE：患者每側子宮動脈僅使用1 000μm明膠海綿適量進行栓塞。栓塞后造影顯示子宮動脈血流緩慢閉塞，提示栓塞成功。

1.2.2 栓塞后治療 栓塞后12～24h在插管全麻下行宮腔鏡指引下清宮術。先行宮腔鏡探查孕囊位置及剖宮產瘢痕情況，再行負壓吸宮術。隨后再次宮腔鏡檢查宮內情況，明確有無宮內殘留及子宮破裂等情況。對于術前超聲檢查提示瘢痕處子宮肌層菲薄、包塊明顯外凸者，或希望同時行輸卵管絕育術的患者，加用腹腔鏡監(jiān)視；本組有11例要求絕育患者，同時行腹腔鏡下雙側輸卵管切除術或雙側輸卵管結扎術。

1.3 療效評價及隨訪 觀察并比較兩組患者術中出血量、術中輸血比例、術后1～3d首次復查血hCG下降比率[（術前hCG-術后首次hCG）/術前hCG）]、住院時間、腹腔鏡監(jiān)視比例、住院費用、5周內血hCG水平降至正常比例、5周內月經復潮者比例及二次治療比例；同時觀察并比較栓塞及化療相關不良反應情況，包括栓塞后體溫、發(fā)熱、疼痛數字評分（NRS）、血常規(guī)、肝腎功能及術后月經量減少者比例、宮腔粘連者比例等指標。電話隨訪患者術后再妊娠情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者介入治療后手術均取得順利，無一例子宮破裂或子宮切除的情況發(fā)生。兩組患者清宮術中出血量、術中輸血比例、5周內血hCG水平降至正常比例、5周內月經復潮者比例、二次治療比例比較，均為UACE組優(yōu)于UAE組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術后首次復查血hCG下降比率、住院時間、住院費用、腹腔鏡監(jiān)視比例比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。UAE組術后5周內血hCG水平未降至正?；颊咧校?例患者需要進一步治療，均為Ⅲ型CSP（孕囊型、包塊型各1例）；孕囊型患者術后血hCG水平降后復升，予MTX 75mg肌肉注射一次后隨訪血hCG水平下降滿意，包塊型患者B超復查提示宮內殘留，行腹腔鏡下妊娠物清除+子宮瘢痕修補術后復查恢復正常。其他術后5周內血hCG水平未降至正常的患者均未予治療，后隨訪血hCG水平逐漸降至正常。

表2 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者栓塞及化療相關不良反應比較 兩組患者栓塞后體溫、發(fā)熱率、NRS以及血WBC、PLT、ALT、AST、TBil、肌酐水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術后月經量減少者比例、宮腔粘連者比例比較，差異亦均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。兩組患者均無肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。UACE組與UAE組各有1例患者發(fā)生肝功能損傷（UACE組最高ALT為204IU/L，最高 AST為 187IU/L；UAE組最高 ALT為104IU/L，最高AST為63U/L），經藥物保守治療后肝功能均恢復正常；各有1例患者因宮腔粘連而行宮腔鏡手術。

表3 兩組患者栓塞及化療相關不良反應比較

2.3 兩組患者術后再妊娠情況比較 電話隨訪患者術后再妊娠情況，UACE組有再生育意愿的10例患者中，順產2例，妊娠中1例，備孕中7例；UAE組有再生育意愿的6例患者中，順產2例，備孕中4例；兩組意愿再妊娠情況比較，差異無統計學意義（χ2=1.27，P＞0.05）。UACE組無再生育意愿的59例患者中，非意愿再次妊娠而行宮內孕人工流產術6例；UAE組無再生育意愿的22例患者中，非意愿再次妊娠而行宮內孕人工流產術2例，再次瘢痕妊娠1例（行UAE后宮腔鏡指引下清宮術，過程順利）；兩組非意愿再妊娠情況比較，差異無統計學意義（χ2=2.25，P ＞0.05）。

3 討論

CSP是指胚囊種植于剖宮產子宮瘢痕處，絨毛與子宮瘢痕粘連并植入子宮肌層內的妊娠。CSP最可能的病理機制是剖宮產術中損傷了子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙，受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕并在肌層內種植[4]。一旦繼續(xù)妊娠或行人工流產吸刮術，可能發(fā)生大出血、妊娠中晚期胎盤植入、子宮破裂等，甚至需要切除子宮以控制出血，這會增加孕產婦病死率。早期CSP的診斷依賴于超聲技術；此外，超聲還有指導分型和治療方式選擇的作用。袁巖等[3]提出的三型分類方法，被中華醫(yī)學會婦產科學分會計劃生育學組采納并應用于2016版診療指南。

CSP治療的目標是控制出血，去除病灶，保護生育力。目前可選擇的方案有全身或局部應用MTX、UAE、超聲監(jiān)視或宮腔鏡指引下清宮手術、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術、經陰道或經腹CSP妊娠物清除術+子宮瘢痕修補術、子宮切除術等[5]。對于Ⅲ型CSP，極易發(fā)生子宮破裂、術中大出血及殘留等，往往推薦以上兩種方法聯合使用，如MTX或UAE聯合其他手術方式，以提高手術安全性。UAE廣泛用于婦產科各種急性大出血，如前置胎盤、產后出血、宮頸癌大出血等。在CSP治療中，UAE利用栓塞劑選擇性阻塞子宮動脈，能阻斷孕囊血供，明顯減少術中出血。栓塞后造成子宮瘢痕局部血供阻斷，使胚胎缺血、缺氧壞死，也具有治療CSP的作用。對于Ⅲ型CSP，滋養(yǎng)細胞易發(fā)生植入，清宮術難以確保完全清除，加上子宮動脈吻合支豐富，個體差異大，少數患者若短時間內發(fā)生栓塞再通，易引起CSP殘留。本研究UAE組患者中，有2例發(fā)生CSP殘留而需要二次治療，可能與滋養(yǎng)細胞植入有關。

MTX是葉酸還原酶抑制劑，主要作用于DNA合成期的細胞，干擾組織細胞的復制，胚胎組織中細胞增殖速度較正常組織中的更快，對胚胎組織具有很強的殺傷作用[6]。隨著介入治療技術的成熟與MTX的成功應用，UACE后清宮術有望成為CSP治療的重要方法。與全身用藥相比，經子宮動脈灌注后，MTX在CSP局部濃度更高，維持時間更久，更有利于持續(xù)殺滅滋養(yǎng)細胞，從而有效減少殘留妊娠物的繼續(xù)生長。Li等[7]一項病例對照研究結果表明，UACE的療效優(yōu)于全身使用MTX。UACE集中了MTX和UAE的雙重優(yōu)點，其與清宮術聯合應用更高效。劉炳光等[8]認為CSP介入治療效果與CSP類型有關：內生型CSP可優(yōu)先考慮UAE，外生型CSP宜采用UACE。本研究結果提示，與UAE相比，UACE后清宮術治療CSP具有術中出血量更少、輸血比例更低、術后hCG下降更快、術后月經復潮更早、治療成功率更高等優(yōu)點。UACE組除1例患者血ALT、AST水平升高較UAE組明顯外，并未明顯增加其他化療相關并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于易發(fā)生滋養(yǎng)細胞植入瘢痕的CSP患者，特別是Ⅲ型患者，UACE后清宮術能更好地減少術后殘留，可作為CSP治療的推薦方案。

明膠海綿在UAE后2～3周開始自行降解吸收，3個月后完全吸收，理論上栓塞后一般不引起子宮缺血壞死而影響生育功能[9]。但Karlsen等[10]認為UAE后患者生育率降低，流產率升高，但證據等級較低，仍需大樣本隨機對照研究進一步證實。Tumenjargal等[11]、Yin等[12]報道了UAE或UACE后有少數患者能成功自然妊娠。子宮動脈上行支通過宮角部位發(fā)出的卵巢支及輸卵管支與卵巢動脈形成弓狀血管吻合，參與部分患者卵巢血供，因此一些學者擔心UAE會對卵巢血供及功能造成不利影響。Piotr等[13]研究發(fā)現UAE對患者手術后促卵泡生成素、抗繆勒管激素、雌二醇、抑制素B和竇卵泡數等指標有一定的影響，但僅隨訪了術后3個月的變化。McLucas等[14]對89例40歲以下的UAE女性進行長達47個月的隨訪，發(fā)現UAE對40歲以下女性卵巢儲備功能無明顯影響。Kim等[15]研究認為，UAE對40歲以下女性卵巢功能存在可逆的影響，對40歲以上女性卵巢功能可能存在不可逆性損傷。因此，年齡因素及再生育要求應成為是否選擇UAE治療的考慮因素。本研究隨訪發(fā)現，UAE或UACE后，63.9%的患者存在不同程度的月經量減少，提示UAE在一定程度上會影響子宮功能。因此，對于有生育要求的患者，在CSP治療方案決策時，應慎重考慮應用UAE還是UACE，特別是針對Ⅰ型等相對低危的CSP患者。

綜上所述，與UAE相比，UACE后清宮術可減少患者術中出血量，縮短CSP治療后hCG降至正常的時間及月經復潮時間，提高治愈率。對于Ⅲ型等高危CSP，可推薦應用；對于Ⅰ型等低危CSP，應慎重考慮。