連續性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰的比較研究

孫智梅 袁海 成文靜

[摘要] 目的 分析重癥急性腎衰臨床分別以間歇性血液透析（Intermittent hemodialysis，IHD）、連續性腎臟替代（Continuous renal replacement therapy，CRRT）治療的療效差異。 方法 以2013年1月～2016年2月期間收治的73例ARF為本次研究對象，按臨床治療不同分為對照組36例（行IHD治療）和觀察組37例（行CRRT治療），對比不同治療方式患者腎功能指標水平變化，觀察治療期間不良反應發生，評估患者療效差異，對患者門診隨訪1年半，統計兩組患者生存率。 結果 治療后兩組腎功能水平均優于治療前，且觀察組指標優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;相較于對照組，觀察組生存率高、不良反應發生率低（P<0.05）;觀察組治療率為94.6%高于對照組的83.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 重癥ARF者臨床以CRRT治療，治療效果理想，患者腎功能得到顯著改善，同時治療期間不良反應發生少，隨訪患者生存率較高。

[關鍵詞] 重癥急性腎衰;血液透析;間歇性;連續性腎臟替代

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0016-03

[Abstract] Objective To analyze the difference in efficacy between intermittent hemodialysis（IHD） and continuous renal replacement therapy （CRRT） in the treatment of severe acute renal failure（ARF）. Methods A total of 73 ARF patients admitted from January 2013 to February 2016 were included in the study. According to different clinical treatment methods， the patients were divided into the control group （IHD treatment，n=36） and the observation group（CRRT treatment，n=37）. The changes of renal function indexes in patients with different treatments were compared. The adverse reactions occurred during the treatment period were observed. The difference in efficacy was evaluated. The patients were followed up for one and a half years， and the survival rate of the two groups was counted. Results After treatment， the renal function levels of the two groups were better than those before treatment， and that of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Compared with the control group， the survival rate was higher and the incidence of adverse reactions was lower in the observation group（P<0.05）. The treatment rate of the observation group was 94.6%，which was higher than that of the control group（83.3%） （P<0.05）. Conclusion The use of CRRT in the treatment of severe ARF has a satisfactory therapeutic effect. The renal function of patients can be significantly improved， with fewer adverse reactions， and the survival rate of follow-up patients is higher.

[Key words] Severe acute renal failure; Hemodialysis; Intermittent; Continuous renal replacement

急性腎衰（Acute renal failure，ARF）是臨床一種以患者突發性腎功能急劇惡化為特征的綜合征，疾病進展快，若早期診斷、干預不及時，可致多系統（消化、血液、心血管）紊亂，出現水電解質紊亂、貧血、呼吸困難、氮質潴留等，危及患者生命安全[1]。尤其對于重癥ARF者，由于病情重、血液動力學不穩，加之存在容量負荷、高分解代謝，預后較差，如何有效治療疾病、改善患者腎功能、提高其生存率得到臨床關注[2]。IHD是目前臨床疾病治療有效手段，其療效已得到證實，其利用超濾、彌散、吸附等原理，將患者體內代謝廢物、過多的水分清除，從而維持內環境穩定，起到治療效果。但大量實踐表明，IHD不僅易引發感染、血管鈣化等問題，還對患者心理造成負面影響，CRRT是臨床新型治療手段，其能糾正人體內環境紊亂、清除毒素及代謝廢物等[3]。本文通過觀察2013年1月～2016年2月期間分別以CRRT、IHD治療73例患者的有效性，旨在為今后重癥ARF治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月～2016年2月期間收治的73例ARF為本次研究對象，按臨床治療不同分組，觀察組37例，男21例，女16例，年齡30～75歲，平均（46.9±4.3）歲，發病原因：腎結核 6例、尿毒癥13例、敗血癥10例、慢性腎小球腎炎8例;對照組36例，男21例，女15例，年齡32～74歲，平均（47.2±4.5）歲，發病原因：腎結核 6例、尿毒癥13例、敗血癥10例、慢性腎小球腎炎7例，兩組性別、發病原因等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：經檢查確診，醫院倫理委員會審核通過，患者未合并肝、肺功能不全，無言語及精神障礙，家屬簽署知情同意書。

排除標準：有行規律透析治療史，臨床資料不全，患者存在嚴重感染、自身免疫疾病，治療期間自愿退出。

1.2 儀器、方法

1.2.1 儀器? 聚砜膜透析器（型號F60，德國）、連續腎臟替代儀（Prisma Flex，瑞典 Gambro）

1.2.2 方法? 所有患者確診后，給予營養支持、抗感染、維持水電解平衡，使用血管加壓藥，糾正酸堿紊亂、吸氧等對癥治療。

對照組：在上述治療基礎上行IHD治療，建立血管通路，行右側股靜脈單針雙腔置管，后以透析機行血透治療，透析液流量500 mL/min，血流量（0.30～0.35）L/min，透析時監測生命體征，治療時間（4～6）h/次、（3～4）次/周，對于出血者以低分子肝素進行抗凝，開始劑量為40 U/kg，后追加至15 U/（h·kg），出血量較大者行無肝素透析法。

觀察組：在上述治療基礎上給予CRRT，與對照組相同建立血管通路，以CRRT儀器進行治療，置換液采用Port配方，每天更換 1 次，血流量（200～250） mL/min，置換液流量在（3～5 ）L/h，治療時間9～11 h，無出血者以普通肝素抗凝，開始劑量 0.4 mg/kg，后加至（3～11） mg/（h·kg），若治療中出現出血者以低分子肝素進行抗凝，開始劑量為40 U/kg，后追加至15 U/（h·kg），同時注意體內補液。兩組治療時間均為1年，后觀察腎功能情況。

1.3觀察指標

對比不同治療方式患者腎功能指標水平變化，評估患者療效差異，觀察治療期間不良反應發生，對患者門診隨訪1年半，統計兩組患者生存率。本次腎功能指標觀察尿素氮（Usea nitrogen，BUN）、內生肌酐（Creatinine，Ccr）、血清肌酐（Serum creatinine，SCr），所有患者于入院未治療前、療程結束后清晨空腹取肘靜脈血，室溫下1200 r/min離心10 min，后獲取血清以全自動生化分析儀（型號7600-110 日立）對指標水平進行檢測，所有步驟均嚴格按試劑盒說明進行。

1.4 療效判定標準[4]

顯效：治療后癥狀顯著好轉，各項腎功能指標恢復正常或趨于正常;有效：癥狀有減輕、緩解，各項指標有改善;無效：癥狀無緩解或加重，指標檢查無改善或加重，患者死亡;治療率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS20.0統計學軟件進行處理，計數資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能指標比較

2.2 兩組生存率、不良反應比較

觀察組生存率為86.5%，高于對照組的72.2%，觀察組不良反應發生率為18.9%，低于對照組的36.1%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組療效比較

觀察組治療率為94.6%，高于對照組的83.3%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ARF是臨床常見急重癥，病因復雜多樣，病癥以感染、嘔吐、呼吸困難、意識障礙等多見，近些年隨著醫療水平發展，單純ARF者臨床死亡率已得到有效控制，但對于重癥ARF者，由于病情較重，且多伴有多種器官受損、內環境穩態失衡等，造成臨床治療難度較大，死亡率仍居高不下，如何有效改善患者癥狀、延長其生存率得到是目前臨床研究重點[5]。

CRRT、IHD是目前臨床重癥ARF治療有效手段，本次研究顯示，對照組治療率為83.3%，同時治療后腎功能指標SCr、BUN水平低于治療前，Ccr高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。其中BUN 屬于內源性標記物，其主要經腎小球濾過、尿液排出，當其血清中濃度上升時，提示腎小球分泌不足、功能下降，研究表明機體腎小管重吸收、分泌異常，外源性肌酐攝入缺乏穩定時，SCr血液濃度會升高，對腎小球濾過功能產生影響[6-7]。本次研究結果提示IHD作為傳統疾病治療方式，在疾病治療上具有一定積極性意義，其通過凈化血液中代謝廢物、水分，來阻礙疾病發展、保護臟器功能。本次研究中觀察組治療率（94.6%）高于對照組，同時治療后觀察組SCr、BUN水平低于對照組，Ccr高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），在祝亮[8]學者研究中采用CRRT治療的C組SCr、BUN水平降低及Ccr水平上升程度均高于IHD治療的I組，差異有統計學意義（P<0.05），與本次研究結果相符。結果表明CRRT用于重癥ARF治療效果較為理想，患者腎功能改善較好，分析原因CRRT作為新型連續性血液凈化手段，其利用動靜脈壓差來驅動循環，通過血液對流、過濾器吸附來清除炎癥介質、小分子溶質、多余水分，從而促患者內環境恢復穩態，保護腎臟、改善患者癥狀，達到治療目的[9]。

兩組治療期間不良反應及1年半隨訪生存率比較，觀察組生存率高、不良反應發生率低，差異有統計學意義（P<0.05），分析原因IHD雖有清除代謝廢物、水分的作用，但其清除物質過快，而患者往往存在毒素過高、水負荷情況，一旦水、溶質清除過快，會造成血流動力學失衡，易導致低血壓，造成血流灌注障礙，臟器損傷加重[10-11]。同時透析可致機體腎上腺素等物質降低，這會加重患者低血壓情況，加之多數患者治療期間會出現營養不良，也會影響透析效果，不利于患者臟器功能恢復、癥狀改善[12]。而CRRT治療期間大量補充液體，有效避免人體水分快速流失，同時脫水時間延長能有效保持機體血流動力學穩定，不易發生腎缺血、低血壓情況，有利于腎臟功能恢復[13]。臨床認為CRRT治療可連續24 h，相較于IHD對患者心血管影響較小，可加強末梢血管阻力、心排血量，有助于減少心律失常情況發生，可有效調節電解質平衡，糾正機體酸堿失調，有利于預防氮質血癥發生[14]。CRRT用于重癥ARF治療，一定程度上不會加重腎細胞損傷，在救治過程中能降低負面因素對療效的影響，避免應激發生，使意外事件發生幾率降低[15]。

綜上所述，重癥ARF者臨床以CRRT治療，治療效果理想，患者腎功能得到顯著改善，同時治療期間不良反應發生少，隨訪患者生存率較高。

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（收稿日期：2018-11-06）